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1、附件1企业绩效分级申报材料XX公司XXXX年重污染天气XX行业企业绩效分级申报材料申报单位：编制单位：（申报单位、编制单位公章，未盖公章视为无效申请）编制人员名单：年月日一、企业绩效分级申请表XX二、资料真实性承诺书XX三、重污染天气应急减排承诺书XX四、要件清单XX五、企业基本情况XX六、绩效分级材料XX一、XX公司绩效分级申请表（彩纸）企业绩效分级申请表所属省辖市所属县（市、区）地址名称企业名称（公章）统一社会信用代码企业规模行业类型自评估等级申请管控类型企业绩效分级责任人联系方式（手机号）工业总产值（万元）二、资料真实性承诺书（彩纸）申报材料真实性及申报流程合规性承诺书XX生态环境局：我
2、公司此次申报四川省XXXX年重污染天气重点行业绩效分级XX行业XX级企业，所提交的一切材料均真实、合法、有效。且在申报绩效等级的过程中，不存在贿赂负责绩效分级工作有关部门、单位、个人的情况。如有不实或违规之处，愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此承诺。（企业盖章）法定代表人（签字）：年月日三、落实重污染天气应急减排承诺书（彩纸）XX企业落实重污染天气应急减排承诺书我单位为有效应对重污染天气，保障人民群众身体健康，现郑重承诺如下：在重污染天气预警期间，将严格按照重污染天气应急减排清单以及各级生态环境部门的相关要求，全面落实不同预警级别相应的减排措施，确保执行到位。（企业盖章）法定
3、代表人（签字）：年月曰四、要件清单要件清单（企业申报材料编制完后应根据要件清单梳理每一项要件指标及其解释，确保申报材料中包含相应佐证材料，并在要件清单中填写相应页码。若有任一项要件指标及其解释的佐证材料未提供，申报材料直接退回。）序号指标解释证明材料页码1环评批复文件涉及的所有建厂环评批复及改扩建环评的批复2排污许可证相关材料排污许可证（副本）及按照排污许可证要求提供的季度、年度执行报告3竣工验收文件4废气监测报告包含申报日期上溯一年时间范围内所有污染源手工监测报告，有在线监测设备的还需要提供上述时间范围内所有比对监测报告5在线监测数据（若涉及）企业需完成数据初步整理，将申报日期上溯一年时间范
4、围内的所有小时数据按顺序整合进一个SHEETo纸质证明材料需包含任意连续48小时的在线数据表格6工艺流程说明主要生产工艺、主要生产设备、主要原辅材料和产品信息。同时注明生产过程中废气的产排和治理情况。7废气治理设施运管规程8废气治理设施运管台账耗材（吸附材料等）、药剂（脱硫齐IJ、脱硝剂等）的使用、更换记录及由此产生的固废、危废的处理记录9厂区平面布置图图上需要表示出申报区域的边界，厂区所有进出口和门禁系统设置的位置，有要求设置高清摄像头的需标注其位置五、企业基本情况（彩纸）1.企业基本信息说明企业名称、所属行政区（省市区县）及经纬度、所属行业及代码、所属工业园区、执行的国家或地方排放标准、大
5、气污染物排放等信息。（对于已取得排污许可证的企业，原则上为排污许可证副本中的排污单位基本情况、大气污染物排放信息等。）附厂区平面布置图，在图中表示出申报区域的边界，厂区所有进出口和门禁系统设置的位置，有要求设置高清摄像头的需标注其位置。2. 环保守法说明对企业环保手续合法、提标改造完成、排污许可管理、污染物达标排放、所受行政处罚及重大环境投诉及群体性上访情况、重大安全与环境事故、信用情况等情况进行逐条说明。3. 企业生产工艺及产污环节3.1 产品及产量主要生产设施和产品、产能（分生产线）和上年产量、详细说明现有产品、产能及上年度实际产量。3.2 生产工艺详细说明企业现有主要生产工艺流程、生产工
6、艺与生产设施，说明工艺与装备的先进性。附工艺流程图，并在工艺流程图中标注涉气节点、废气类型及治理设施。3.3 原辅材料、能源消耗情况列表详细说明企业目前主要燃料、原料及辅料种类、上年度使用数量和储运装卸方式。3.4 运输情况主要储运装卸方式及运输量（铁路、水路、公路、皮带、管道或管状带式输送机、场内装卸机械等运输量及汽油、柴油、燃气、新能源车辆数量）、主要燃料、原料及辅料种类和上年使用数量等生产运输信息。4. 大气污染物产排污环节及相应污染治理措施按照大气污染因子，列表、逐条说明企业硫氧化物、氮氧化物、颗粒物、挥发性有机物有组织、无组织防治工艺、设施及处理效率，污染治理设施改造完成时间，主要大
7、气污染物排放浓度等大气污染防治信息。（注意与第五章内容的前后一致性）。附排污许可证载明的大气排口、污染物。表X大气排放口一览表序号排口类型（主要、一般）排污许可证排口编号污染物名称监测设施（自动、手工）监测频次1六、绩效分级材料（彩纸）1 .绩效分级指标对标总表（结合国家指南相应行业绩效分级指标要求，按绩效分级指标顺序列表对比企业情况。不涉及的指标项可删除，并按照本行业分级管控绩效表的顺序进行调整）差异化指标XX行业XX级绩效指标要求企业实际情况及对标结果企业对标自评结果证明材料页码备注能源（燃料）类型（如涉及）装备水平（如涉及）生产工艺（如涉及）自备电厂（如涉及）原辅材料（如涉及）产品环保性
8、能（如涉及）泄漏检测与修复（如涉及）储罐（如涉及）挥发性有机液体装卸、输送及转移（如涉及）污水集输和处理（如涉及）加热炉（如涉及）火炬（如涉及）污染治理技术排放限值无组织管控监测监控水平环境管理水平运输方式运输监管要求2 .各分级指标证明材料根据上述绩效分级指标对标总表，结合企业现场实际情况，附以相应的证明文件、现场照片等材料。2.1 能源（燃料）类型（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业目前所用能源类型，并提供相应证明材料。证明材料可来源于合同，燃料、原料进货单等。2.2 生产工艺（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业使用的生产工艺，并提供相应证明材料。证明材料可来源于企业环评报告、
9、排污许可证、生产设备购置合同等。2.3 自备电厂（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业自备电厂的超低排放情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于监测报告、超低排放改造验收等。2.4 原辅材料（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业目前所用原辅材料类型，并提供相应证明材料。证明材料可来源于合同、原料进货单、质量检测报告、合格证等。2.5 产品环保性能（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业产品的环保性能，并提供相应证明材料。证明材料可来源于产品质量检测报告、合格证等。2.6 泄漏检测与修复（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业泄漏检测与修复工作的开展情况，并提供相应证明材料。证明材
10、料可来源于现场照片、报告文件、台账资料等。2.7 储罐（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业储罐的类型与参数等基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于现场照片、储罐购置合同、合格证等。2.8 挥发性有机液体装卸、输送及转移（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业装卸、输送及转移过程及在此过程中所使用的设备等基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于现场照片、设备购置凭证、竣工资料等。2.9 污水集输和处理（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业污水处理收集、输送管道及污水池封闭情况及相关废气治理设施等基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于现场照片、工程合同、竣工资料等
11、。2.10 加热炉（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业加热炉的类型与参数等基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于现场照片、监测报告、末端处理设施的工程方案、合同、竣工资料等。2.11 火炬（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业火炬排气系统的基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于现场照片、采购合同、治理设施与情况说明等。2.12 装备工艺水平（如涉及）采用文字或表格/图片形式说明企业目前所使用装备的参数等基本情况，并提供相应证明材料。证明材料可来源于购置合同等。2.13 污染治理技术2.13.1 除尘设施（1）结合产排污环节、排污许可证等，列表说明现有除尘设施情况。（注
12、意全面性、真实性以及与前后资料的对照性）示例表序号产污环节除尘工艺投用时间运行状况去除效率污染物排放浓度污染物排放风量（2）按照序号，逐一附客观、精美、不失真的现场彩色照片，照片中应清晰看到设施整体情况，并标明序号及清晰标注设施位置。（建议一页纸2张或6张照片，以下相同）2.13.2 脱硫措施（参照除尘设施格式）2.13.3 脱硝措施（参照除尘设施格式）2.13.4 VOCS治理设施（参照除尘设施格式）2.14 排放限值根据企业现状监测报告或数据，结合本行业相关污染物排放标准、技术指南中相应绩效指标，对标分析企业有组织排放是否满足排放限值的要求，并附上计算和比对的步骤。（给出详细、清晰的佐证材
13、料）2.15 无组织排放根据技术指南的无组织相关要求，列表逐条说明企业各产排污工序所达到水平，并给出详细、清晰的佐证材料（企业现场污染物无组织排放的管控措施落实情况照片及验收资料）。2.16 环境管理水平按照技术指南要求，企业提供以下证明材料。2.16.1 环保档案资料（1）排污许可证及季度、年度执行报告（如有）附排污许可证副本复印件及2022年、2023年相应执行报告清晰的复印件。（2）环评批复及竣工验收文件按照时间顺序附清晰的项目环评及批复、验收手续（彩色）复印件，并标清序号。（3）废气治理设施运行管理规范附清晰的复印件（4）时限要求的CEMS数据（如涉及）及手工监测报告参考废气排口编号，
14、将满足时限要求的废气CEMS小时数据按顺序整合进对应SHEET（1个排口对应1个SHEET）后上传平台，同时在纸质报告中附任意连续48小时的在线数据表格。按照时间顺序排序，附满足时限要求的所有废气手工监测报告复印件。（5） 2022年度及以来环保信用评价等级文件附清晰的复印件。2.16.2台账资料（1）生产设备运行管理台账（生产时间、运行负荷、产品、产量等）。（2）废气污染治理设施运行及维护管理台账（环保设备清单及耗材更换记录、药剂使用记录、设备运行时间与参数、设备维护记录等）。（3）CEMS、DCS/PLC历史运行记录信息（如涉及）（4）主要原辅料消耗记录（5）燃料（天然气、电）消耗记录（如涉及）（6）固废及危废处理等记录（如有）（7）自行监测方
