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1、河南省第三次全国土壤普查土壤样品制备中心申请书申请单位（盖章）:单位法人（盖章）:申请日期:一、制备中心概况名称地址邮编电子邮箱电话传真负责人职务电话联系人职务电话制备中心所在具有法人资格的机构名称（若制备中心是法人单位此项不填）负责人职务电话提交申请资料目录1、申请制备中心法律地位和资质的证明文件（复印件）2、制备中心组织机构框图和平面图3、制备中心从事土壤样品制备工作人员一览表（见表1）4、仪器设备配置一览表（见表2）5、近3年土壤样品制备相关工作业绩（见表3）6、土壤样品制备能力表（见表4）7、其他技术性和管理性支持文件（如：质量管理体系文件、技术规程或规定、质量控制证明、制备人员能力证
2、明和确保人员队伍稳定相关措施等复印件）。表L从事土壤样品制备工作人员一览表（式样）制备中心名称（盖章）：序号姓名专业学历在本制备中心从事本专业工作时间岗位持证上岗情况制备中心法定代表人（或最高管理者）签字：年月日表2.仪器设备配置一览表（式样）制备中心名称（盖章）：序号仪器设备编号仪器设备名称型号生产厂家主要技术指标溯源方式有效截止日期注：溯源方式包括检定、校准、其他方式，有效截止日期为溯源的有效截止时间，精确到Bo制备中心法定代表人（或最高管理者）签字:年月日表3.近3年土康样品制备相关工作业绩（式样）制备中心名称（盖章）：序号制备任务样品个数完成时间任务委托单位制备中心法定代表人（或最高管
3、理者）签字：年月日表4.土壤样品制备能力表（式样）制备中心名称（盖章）：样品制备室面积（平方米）样品储存室面积（平方米）近3年制备土壤样品任务量是否在线实时监控制样任务制样数量（个）制备中心法定代表人（或最高管理者）签字:自我声明作为制备中心的法定代表人（或最高管理者），本人代表制备中心就申请承担河南省第三次全国土壤普查相关任务做以下声明：本制备中心保证提交的河南省第三次全国土壤普查土壤样品制备中心申请书及附属证明材料内容客观、真实，无虚报信息。本制备中心保证独立、客观、公正地从事土壤普查样品制备工作,并对此承担相应的法律责任。制备中心严格按照河南省三普办和全国土壤普查办要求，建立健全土壤样品
4、制备质量审核制度。本制备中心承诺按照河南省三普办发布的土壤样品制备、流转、保存实施方案中给定的制样要求开展普查样品的制备工作，按照全国土壤普查办和河南省三普办发布的关于全程质量控制技术规范有关要求开展制备中心内部质量控制，并在规定时间内提交制备报告、制备结果统计报表和质量评估报告等信息。同时，自觉接受全国土壤普查办和河南省三普办组织的质量监督检查和考核。本制备中心全体人员承诺严格遵守普查工作的保密制度，不泄露相关技术资料和数据。制备中心法定代表人（或最高管理者）：河南省第三次全国土壤普查土壤样品制备主要仪器设备类别名称数量（台/套）风干设备长约2m、宽约80Cm不锈钢风干架200制样设备视频监控设备1套研磨设备（有机玻璃板、木棒、木铲等）15玛瑙研钵15玛瑙球磨仪（细磨）10筛分设备（振筛机、孔径为2mm、0.25mm、0.149mm尼龙筛）15称样设备十分之一电子天平15工作联系人信息表姓名单位职务手机号电子邮箱
