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省发改委2022年度部门整体支出及省级专项资金绩效评价申请书申请单位名称：项目名称：填表日期：（注：申请书包括但不限于相关资料，申请单位可根据相关情况进行资料的增加）一、申请单位基本情况表申请单位（盖单位章）:申请单位名称法定代表人委托代理人邮政编码电子邮箱上年营业收入员工总人数营业执照注册号码注册地址发证机关发证日期营业范围（主营）营业范围（兼营）基本账户开户行及账号税务登记机关资质名称等级发证机关有效期备注附营业执照（副本）复印件申请单位资格文件根据遴选公告要求提供相关证明材料。三、绩效评价服务方案根据遴选公告自拟。四、相关业绩证明近2年相关业绩的证明材料复印件五、参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明致:我单位在参加本次政府采购活动前3年内没有政府采购法第二十二条第一款第（五）项所称重大违法记录，包括：（一）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到行政处罚，但警告和罚款额在三万元以下的行政处罚除外；（二）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到刑事处罚。特此声明！申请单位名称（盖单位章）：日期：年月日六、报价表序号科目金额（万元）费用内容1管理费用2交通费用3差旅费4资料费5专家费6会务费7相关税费合计注：工作经费预算表包括但不限于以上几项内容申请单位名称（盖单位章）：日期：年月日
