黄石市基本医疗保险特殊药品使用申请表.docx

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黄石市基本医疗保险特殊药品使用申请表申请日期：年月日姓名性另IJ相片年龄身份证号社会保障卡号联系电话人员类别职工医保口居民医保口参保地区j区（县）工作单位就诊医疗机构特药定点零售药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请特药名称医疗机构意见申请依据：特药用法用量：责任医师签章：医院盖章：年月日医疗保险经办机构意见经办人：医疗保险经办机构年月日注：1.本表一式三份，医疗保险经办机构、特药供应协议机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（病理诊断、必要时基因检测、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。3.本表由参保患者提交医疗保险经办机构。本表私自涂改或复印无效。