直肠支架植入术术前知情同意书.docx

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1、复大医院直肠支架植入术知情同意书患者姓名:性别:年龄:住院病历号:病区:病房:目前诊断为O由于病情需要,为了进一步缓解病情,经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法,能迅速有效缓解排便困难,封闭瘦口,减轻痛苦,改善患者生活质量,已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素,本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症:1 .麻醉意外,造影剂过敏,严重者可导致休克死亡;2 .直肠穿孔形成瘦道,

2、破裂大出血,盆腔腹腔瘦;3 .大便失禁;4 .支架移位或脱落,再次植入;5 .支架扩张不良,肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄;6 .腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿;7 .支架植入后,病人因不适等原因要求取出支架时,支架取出困难;8 .手术失败,支架植入不成功,仍需支付所需的介入器材费用。9 .其他术前难以预料的意外情况。医护人员将按医疗规程进行诊疗操作,努力避免上述意外和并发症的发生,但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况,患者及家属(或单位)对此充分知情,愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险,签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。主管医师签名:患者意见:家属签名:年月日

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