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1、项目顺序编号：大厅受理编号：申请计划类别：协同创新计划申请项目类别：海外创新中心高新技术领域：高新技术子领域：深圳市创新环境建设计划深圳市海外创新中心认定项目申请书创新中心名称：XXXXXX海夕卜仓IJ新中心申请单位：XXXX大学(盖章)单位地址：深圳市南山区XXXXXX项目负责人：张三移动电话：134(XXXXXXX)项目联系人：李二移动电话：13500000000电子邮箱：传真：单位网址：申请日期：2019.02.13深圳市科技创新委员会制二。一八年八月填表承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法（深科技创新规20129号）、深圳市科技研发资金管理办法（深财科2012168号）
2、和深圳市软科学研究项目管理办法（深科技创新规20125号）以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字办公电话移动电话（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法
3、定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位名称XXXX研究院单位地址深圳市南山区XXXXX经营地址深圳市南山区单位注册资本IOo万元注册时间2013-03-12注册所在区南山区注册所在街道粤海街道组织机构代码123456-9登记注册类型事业单位主营产品主要从事行业类别教育产品（服务）所属技术领域办公所在区南山区内设研发机构数生产所在区办公用房面积1000海外营销机构数1全年用电量生产用房面积海外研发机构数全年用水量单位资质单位网址上年末从业人员情况法定代表人姓名李四移动电话13600000000学历博士研究生身份证号4450000000(X)0单位联系人姓名王二移动电话13600000000学历
4、硕士研究生身份证号44321000000000从业人员总数150其中女职工数62留学归国人员数8参加社保人数150外籍专家人数32新增高校毕业生行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他从业人数博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业人数高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数公司股权结构序号主要股东名称（前5名）出资额（万元）出资方式所占比例（）122.00二、单位财务状况（事业类填报）序号指标名称上年（2017年）前年（2016年）大前年（2015年）Ol一、年度总收入420500002（-）财政拨款额320200003（二）生产经营活动收入004（三）科技活动收入100300
5、05L部、省科技收入0062.地方政府科技收入0073.政府之外科技收入008（四）其他收入150009二、年度总收入增长率103010三、年度总支出2300111.生产经营活动支出0122.科技活动支出0133.其他支出014四、年末资产总额015五、年末固定资产原值016L年末科研用房原值172.年末科研设备原值0183.其他固定资产原值019六、固定资产增长率30020七、科研设备资产增长率20021八、年末负债总额022九、年末货币资金余额200023十、年末借入款项余额1200、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末（2017年末）截止前年末（2016年末）截止大前年末（2015年末
6、）Ol累计发明专利申请数158302累计实用新型申请数2012503累计外观设计申请数04累计拥有有效发明专利授权数05累计拥有有效实用新型授权数06累计拥有有效外观设计授权数07累计发表论文数08累计出版科技著作数4321Il09累计拥有软件著作权数42221410累计拥有IC布图版权数Il累计拥有注册商标数00012累计参编技术标准数（国际/国家/行业）13累计发现植物新品种数14累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数15累计科技奖项（国家级/省级/市级）16累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）10017累计工程中心数量（国家级/省级/市级）10018累计项目数量（国家级/省级/市级）
7、3219累计获得国家资助经费金额（万元）200020累计获得省级资助经费金额（万元）30012021累计获得市级资助经费金额（万元）5002000备注四、海外创新中心基本情况创新中心名称XXX海外创新中心创新中心海外地址美国旧金山XXXX创新中心国内地址深圳市南山区XXXX创新中心海外运营机构所属高新技术领域电子信息技术所属高新技术子领域微电子技术海外运营机构设立时间海外可支配场地面积（m2）350第一合作单位（没有请填无）无第一合作单位法人（没有请填无）无第二合作单位（没有请填无）无第二合作单位法人（没有请填无）无项目负责人负责人移动电话项目联系人联系人移动电话联系人电子邮箱联系人传真海外创
8、新中心建设单位情况概述（建设单位基本情况、创新载体运营经验、国际创新合作业务经验和金融服务能力等，限IOOO字之内）五、海外创新中心建设基础（海外创新中心建设情况概述，含海外运营机构、团队、空间、平台建设、项目渠道建设、业务建设情况如项目储备、孵化服务与引进情况等，限1500字之内）六、海外创新中心建设计划（海外创新中心的建设运营模式、创新服务内容、发展目标、五年业务发展与资金投入计划等，限1500字之内）七、项目执行期内实现的主要成果海外创新中心孵化/加速/服务/组织交流的科技项目/企业/团队（个）海外创新中心促成的跨境创新合作（项）海外创新中心引进、落地的科技项目/企业/团队（个）海外创新
9、中心举办的创新创业交流活动（场）对创新平台建设成果（基础条件、团队建设、业务体系建设）、创新合作成果、经济成果和社会效益等指标进行定量或定性描述。（限1500字之内）八、经费支出（单位：万元）序号经费支出类别（A）一次性投入（万元）年均运营预算（万元）五年总预算（万元）Ol合计(02+12)02场地费（1）场地装修费（2）家具购置费（3）场地租赁费（4）物业、水电气暖与维护费03人员费04劳务/专家咨询/咨询服务费05创新渠道建设费06宣传/出版/信息传播费07差旅/交通/国际合作与交流费08创新交流活动费（场租、物料等）09办公费（办公用品、软件服务等）10其他业务相关服务费（法务、财务、翻
10、译服务等）11管理费12其他费用九、本申请所附材料清单序号附件名称1深圳市海外创新中心认定申请书（必填）2海外运营单位注册登记材料、与申请单位的关联性材料、海外运营团队名单及团队人员聘请或者服务协议；（必填）3双向孵化加速的场地情况，提供海外与国内场地的或房产证、或委托授权管理协议、或场地租赁合同；（必填）4海外引进或者孵化项目（包括科技项目、人才、拓展服务、创新创业活动）清单及其证明材料，如孵化协议、投资协议、服务协议；（必填）5项目可行性报告，包含建设基础（项目渠道、场地、团队、项目储备、项目与人才引进情况、国际科技交流情况、金融服务能力等）、建设目标、包含成本测算依据的详细预算、建设进度
11、安排等。（必填）6与海外创新机构合作的证明材料，包括与海外大学、科研机构、创新企业、科技孵化与服务机构等的合作协议或合作备忘录；自身或关联机构拥有金融服务能力的证明材料，如存款证明、孵化资金设立或使用文件、2个投资案例证明文件；（必填）7前期开支审计报告（申请单位应当委托在深圳和海外均具备审计资质的第三方审计机构对前期开支进行专项审计，出具前期开支专项审计报告；审计范围应当包括：组建海外运营团队、租用海外场地、拓展海外资源渠道、建立海外孵化服务体系等经费开支，以及法律、法规规定的相关内容；“前期开支”连续计算时间不超过24个月）；申请复核的2017年5月经市政府同意挂牌的7家深圳市海外创新中心，应当提交2017年5月之前的空间条件、服务团队能力和科技金融支持等方面的相关材料和2015年5月至2017年5月的前期开支专项审计报告。（必填）其他说明
