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1、第八章第八章 心心 悸悸急危重症医学科 学习目标学习目标v1.掌握：心悸的常见病因和急诊处理；常见心掌握：心悸的常见病因和急诊处理；常见心悸急症的临床表现和处理。悸急症的临床表现和处理。v2.熟悉：心悸的临床特点，诊断和鉴别诊断。熟悉：心悸的临床特点，诊断和鉴别诊断。v3.了解：心悸的病因分类，发生机制，治疗进了解：心悸的病因分类，发生机制，治疗进展。展。v4.临床技能：能正确判读常见心律失常的心电临床技能：能正确判读常见心律失常的心电图，掌握常用抗心律失常药的应用，掌握心脏图，掌握常用抗心律失常药的应用，掌握心脏电复律的操作方法。电复律的操作方法。v5.医患沟通：在接诊病人，病史询问和查体过
2、医患沟通：在接诊病人，病史询问和查体过程中具有良好的医患沟通意识和能力。程中具有良好的医患沟通意识和能力。2.概概 述述心悸（心悸（palpitationpalpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快心率加快心跳不适心跳不适心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力3.心 律 失常心脏神经症心动过速心动过缓心悸病因心悸病因自主神经功能紊乱-肾上腺素能受体亢进综合征心脏搏动增加生理性病理性4.临床特点及诊断临床特点及诊断非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 5.心心 律律 失失 常常类类型型 类型类型 类类型型 早早 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常
3、 6.心脏早搏心脏早搏1心电图可明确心电图可明确早搏期前收缩早搏期前收缩是房性、交界是房性、交界性、室性性、室性2根据病史、胸根据病史、胸片和超声心动片和超声心动图可明确是否图可明确是否有器质性心脏有器质性心脏病病3评价心功能评价心功能鉴别要点鉴别要点7.心心 动动 过过 速速窦性心动过速窦性心动过速多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病房性心动过速房性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止鉴别要点阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整12348.心心 动动 过过 速速心 房 扑 动心率多在
4、250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟鉴别要点5679.心心 动动 过过 缓缓心心 动动 过过 缓缓窦窦 缓缓房室阻滞房室阻滞窦性静止窦性静止窦房阻滞窦房阻滞10.非心律失常非心律失常13Type C药物及药物及其他原因其他原因2 焦虑状态焦虑状态 高循环高循环 动力状态动力状态 11.现病史采集要点一现病史采集要点一v器质性心脏病史器质性心脏病史v服药史服药史v心律失常史心律失常史v循环系统以外病史循环系统以
5、外病史v神经症或自主神经功能紊乱病史神经症或自主神经功能紊乱病史v过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史12.现病史采集要点二现病史采集要点二心前区疼痛：心前区疼痛：ACSACS、房颤、心肌炎、心包炎、房颤、心肌炎、心包炎发热：感染、甲亢发热：感染、甲亢晕厥或抽搐：严重心律失常晕厥或抽搐：严重心律失常贫血：急性失血表现；慢性贫血劳累时贫血：急性失血表现；慢性贫血劳累时消瘦、食欲亢进：甲亢消瘦、食欲亢进：甲亢阵发性高血压：嗜铬细胞瘤阵发性高血压：嗜铬细胞瘤伴随症状13.体征检查一 神志、体温、呼吸、脉搏、血压神志、体温、呼吸、脉搏、血压急性面容、贫血面容、二尖瓣面容、甲亢急
6、性面容、贫血面容、二尖瓣面容、甲亢面容面容 生命体征生命体征面容与表情面容与表情14.体格检查二v颈静脉怒张颈静脉怒张右心衰右心衰v颈动脉明显搏动颈动脉明显搏动主动脉瓣关闭不全、发热主动脉瓣关闭不全、发热v甲状腺肿大、血管杂音甲状腺肿大、血管杂音甲亢甲亢颈部颈部15.体格检查三心脏心脏心界、心率、心律、杂音、心音、附加音心界、心率、心律、杂音、心音、附加音肺部肺部双肺底湿罗音、双肺哮鸣音双肺底湿罗音、双肺哮鸣音心衰心衰胸部胸部16.体格检查四腹水、肝脾大、肝颈静脉回流征腹水、肝脾大、肝颈静脉回流征右心衰右心衰四肢四肢双下肢水肿右心衰水冲脉、枪击音、毛细血管搏动主动脉瓣膜关闭不全腹部腹部17.体
7、格检查体格检查v1.重点是生命体征检查（血压，脉搏，重点是生命体征检查（血压，脉搏，呼吸，神志，末梢循环等）和心脏体格呼吸，神志，末梢循环等）和心脏体格检查（望触叩听）注意有无心律失常和检查（望触叩听）注意有无心律失常和器质性心脏病的体征，心率的快慢，心器质性心脏病的体征，心率的快慢，心律是否规整，心音是否正常，有无额外律是否规整，心音是否正常，有无额外心音和心脏杂音等。心音和心脏杂音等。v2.注意检查全身状况，如精神状态，体注意检查全身状况，如精神状态，体温，甲状腺肿大，突眼，贫血貌等。温，甲状腺肿大，突眼，贫血貌等。18.实验室检查v必须做的检查必须做的检查 心电图心电图v应选择做的检查应
8、选择做的检查 血尿常规血尿常规 24H24H动态心电图（动态心电图（HotlerHotler） 超声心动（超声心动（UCGUCG） 19.其他实验室检查v胸片胸片/ /胸透胸透vASOASO、ESRESR、血培养、血培养v24h24h尿儿茶酚胺与香草苦仁酸测定尿儿茶酚胺与香草苦仁酸测定嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v甲状腺激素甲状腺激素甲亢甲亢v血糖血糖v血药浓度血药浓度地高辛地高辛20. 治治 疗疗 原原 则则 1 12 23 3明确病因明确病因积极治疗积极治疗原发病原发病心律失常心律失常根据其类型根据其类型作相应处理作相应处理无心律失常无心律失常对症治疗对症治疗21.心悸的诊断思维流程心悸的诊断思维
9、流程询问病史询问病史体格检查体格检查明确有无心率失常明确有无心率失常明确心率失常性质明确心率失常性质确定有无器质性确定有无器质性心脏病心脏病流程图22.第二节第二节 致命性心律失常致命性心律失常第八章第八章 心心 悸悸概概 念念可以导致心脏骤停的严重心律失常24.常常 见见 病病 因因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数110次次/分，可应用分，可应用维拉帕米维拉帕米心心 房房 扑扑 动动药物治疗无效药物治疗无效选择电复律，选择电复律，仅需较低能量仅需较低能量20100J预激综合征预激综合征可给予普罗可给予普罗帕酮、索他帕酮、索他洛尔或胺碘洛尔或胺碘酮治疗酮治疗41.房颤病
10、因房颤病因冠心病冠心病甲亢性心脏病甲亢性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎高血压性心脏病高血压性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图房颤处理流程图42.房颤房颤 阵发性房颤阵发性房颤 持续性房颤持续性房颤 永久性房颤永久性房颤 急性房颤急性房颤目的：控制心室率药物：-受体阻滞剂、 钙拮抗剂、洋地黄类转律：药物（胺碘酮）或 电复律 慢性房颤慢性房颤控制心室律预防栓塞并发症手术治疗44.缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦窦 性性停停 搏搏 病病 窦窦综合征综合征 严严 重重房室阻滞房室阻滞缓慢依赖性缓慢依赖性室速、室颤室速、室颤缓缓 慢慢 性性致命心律致命心律失失 常常 45.窦窦 性性 停停 搏
11、搏46.病态窦房结综合征急诊处理病态窦房结综合征急诊处理v1.药物治疗：阿托品，异丙肾上腺素，沙丁药物治疗：阿托品，异丙肾上腺素，沙丁胺醇，氨茶碱。胺醇，氨茶碱。v2.起搏器治疗：治疗病态窦房结综合征唯一起搏器治疗：治疗病态窦房结综合征唯一长期有效的方法长期有效的方法47.三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞v三度房室传导阻滞急诊处理三度房室传导阻滞急诊处理：v1.药物治疗：阿托品药物治疗：阿托品0.3-0.6mg口服，也可口服，也可皮下或肌肉注射。皮下或肌肉注射。v2.麻黄碱：对麻黄碱：对，受体均有作用，能加快心受体均有作用，能加快心率。麻黄碱片率。麻黄碱片25Mg每每6-8小时口服一次。小时口
12、服一次。v异丙肾上腺素可用异丙肾上腺素可用10mg口服，每口服，每4-6小时小时1次。必要时可用次。必要时可用0.5mg-1mg稀释至稀释至5%葡葡萄糖液萄糖液500ml持续滴注，维护心室率持续滴注，维护心室率60-70次次/分。分。v起搏器治疗：对房室传导阻滞伴有头晕，黑蒙起搏器治疗：对房室传导阻滞伴有头晕，黑蒙，晕厥及阿斯综合征发作者，应置入起搏器。，晕厥及阿斯综合征发作者，应置入起搏器。病例分析病例分析v患者，男性，患者，男性，67岁，反复心悸岁，反复心悸2年，再发年，再发1年，伴年，伴头晕，乏力。头晕，乏力。v患者于两年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主患者于两年前开始出现阵发性心悸，
13、以活动后为主，每次持续，每次持续2-3分钟至分钟至2-3小时可自行好转。有反小时可自行好转。有反复发作史。复发作史。1天前患者劳累后再次出现心悸不适，天前患者劳累后再次出现心悸不适，伴头晕，乏力，胸闷，尿频，自数脉搏伴头晕，乏力，胸闷，尿频，自数脉搏89次次/分，分，脉律不齐，因症状不缓解而入院。既往有高血压史脉律不齐，因症状不缓解而入院。既往有高血压史。v查体：查体：T36.5，P87次次/分分BP140/70mmHg,神清，双肺未及干湿罗音。神清，双肺未及干湿罗音。心率心率114次次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，分，第一心音强弱不等，节律不齐，未及杂音及心包摩擦音。未及杂音及心包摩擦音。50.心电图心电图51.问题问题v1.初步诊断是什么？依据有哪些？初步诊断是什么？依据有哪些？v2.如何处理？如何处理？52.
