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1、因病致贫重病患者申请审核确认表（样表）申请人姓名性别民族出生年月身份证号户籍地家庭人口居住地联系电话共同生活家庭成员情况姓名性别年龄与申请人关系健康（残疾、患病）状况是否具有劳动能力就业（上学）情况就业成本身份证号码非共同生活赡（抚/扶）人情况姓名性别年龄与申请人关系健康（残疾、患病）状况是否具有劳动能力就业（上学）情况年赡（抚扶）养贽身份证号码家庭收入支出情况家庭收入（兀）工资性收入经营净收入家庭总收入（扣除之后）财产净收入转移净收入因学刚性支出因残刚性支出就业成本医疗总医疗费用基本医保报销政策范围内个费用（元）大病保险报销（含职工3和公务员医疗补1额补充保险助）人自付费用核算情况扣除政策范
2、围内个人自付医疗费用之后共同生活家庭成员年人均收入家庭金额资产（元）存款和现金：有价证券：债权：网络金融资产：是否超标超标口未超标口房产情况居住用房共套（其中：商品房套;自建房座）；车库（位）；出租情况。是否超标超标口未超标口财产状况机动车辆轿车口货车口农用车口面包车口拖拉机口其他（）是否超标超标口未超标口经营办理市场主体情况企业口个体工商户口专业合作社其它（）是否超标超标口未超标口个人申请本人申请认定因病致贫重病患者，授权、委托相关核对机构对包括但不限于本家庭的收入、财产、因病支出、医保支付等信息进行核对，承诺所提供的全部信息真实、完整、准确，愿意接受有关部门调查，并自愿承担相应法律责任。申请人签字：年月日入户调查经调查，初步判定申请人：符合认定条件不符合认定条件乡镇（街道）调查人员签字：包村（社区）干部签字：协助调查人员签字：年月日公开公示情况有异议口异议核实情况公示无异议口乡镇街道审核意见经调查、审核、公示无异议，拟同意将村（社区）组（社）号认定为因病致贫重病患者。盖章年月日经办人负责人分管领导县级民政部门意见经审查，同意将乡镇（街道）村（社区）_组（社）_号一认定为因病致贫重病患者。盖章年月日审核人分管领导县级医保部门意见经审查，同意将乡镇（街道）村（社区）组（社）_号认定为因病致贫重病患者，按照政策规定给予医疗救助。盖章年月日审核人分管领导
