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1、第五节 卵巢实质性肿瘤l卵巢实质性肿瘤虽比卵巢囊性肿瘤少见，但其种类繁多，可分良性、恶性及两者间。良性实质性肿瘤有纤维瘤、平滑肌瘤、纤维上皮瘤、甲状腺瘤、卵泡膜细胞瘤等。恶性肿瘤有卵巢腺癌、内胚窦瘤、肉瘤、绒毛膜上皮癌等。两者交界性者有腺瘤、腺纤维瘤、颗粒细胞瘤、实性畸胎瘤等。l卵巢纤维瘤是卵巢良性实质性肿瘤中较常见的一种，占卵巢肿瘤的2一5。好发生于绝经期前后的妇女，多数为单侧，双侧占10左右。1937年美国外科医生麦格(Meigs)首次报道，约占15的纤维瘤伴发腹水、胸水，具此三者称为麦格综合征(Meigs syndrome)，切除肿瘤后，胸、腹水即可自行消失。l 此种肿瘤中等大小，实质性
2、，质地较硬，直径约l0cm左右，多呈肾形或圆形少数呈分叶状，外观呈灰白色，切面见组织排列呈漩涡状，或平滑肌瘤编织涡旋状结构，主要由梭形纤维母细胞和纤维细胞构成。l1症状 纤维瘤生长较慢，早期瘤体小时多无特殊症状。肿瘤增大至中等大小时，可出现下腹部不适感或腹胀感，一般无明显疼痛。瘤较大时可有压迫症状如尿频、尿急等。l 2体征 小的肿瘤位于盆腔内无法扪及，妇科检查时，在子宫的一侧可触到实质性且质地较硬的圆形或分叶状肿物，可活动，少数病人具麦格综合征时伴胸、腹水。（一）超声图像特点l在子宫一侧可见实质性肿物，形态呈圆形或分叶状，轮廓清晰，边界规整，有完整的包膜，内部呈实质性均匀低回声或中、高回声，有
3、的后方有衰减。可伴腹水和胸水，即麦格综合征为其特点。l（二）彩色多普勒超声特点l部分肿块无血流信号，部分肿块CDFI于近场可见少许血流信号，远场因有衰减，常无血流显示。病史：患者52岁，发现盆腔肿物。1、圆形实质性肿物，回声衰减；2、内含钙化灶，伴声影；3、包膜不清。病理：卵巢纤维瘤，有钙化斑卵巢纤维瘤右卵巢纤维瘤右卵巢纤维瘤l卵巢纤维瘤要与以下几种肿瘤加以鉴别。 l1子宫浆膜下肌瘤（subserous myoma）l特别注意与带蒂的浆膜下肌瘤鉴别或阔韧带肌瘤鉴别。子宫浆膜下肌瘤为子宫增大，形态不规整，瘤体向外隆起与子宫无明显分界，与子宫同步运动瘤体内部有肌瘤漩涡状的回声特点，CDFI可在瘤体
4、内部及周边检出血流信号，并可见子宫肌壁内彩色血流信号延伸至浆膜下肌瘤内。双侧卵巢显示正常。当较大带蒂的浆膜下肌瘤位于附件区推挤卵巢时，卵巢显示不清，易误认为是卵巢来源。l卵巢纤维瘤与子宫有明显的分界，与子宫反向运动，无血流相通，肿瘤内部前方回声均匀增强，后方回声衰减明显。l2卵泡膜细胞瘤（thecoma） l 卵泡膜细胞瘤呈圆形，瘤体表面光滑，有完整包膜，质地硬，类似纤维瘤，但内部多呈均匀低回声，透声性良好，往往表现后方回声轻度增强，实质性肿瘤可发生钙化灶，较大的肿物可发生出血、坏死及囊性变。右卵巢卵泡膜细胞瘤左卵巢卵泡膜细胞瘤左卵巢卵泡膜细胞瘤l 3内胚窦瘤（endodermal sinus
5、 tumor）l也称恶性卵黄囊瘤，是卵巢生殖细胞恶性肿瘤，60%为单侧，平均发病年龄18岁，血清AFP浓度增高。肿瘤为囊实混合性，包膜完整光滑，形态不规整，实质部分为低回声或等回声，肿瘤实质部分血流信号显示丰富，血管阻力减低。 l 4实质性卵巢癌(ovarian cancer)l肿瘤形态多样性不规整，轮廓模糊，边缘回声不整或中断，厚薄不均或凹凸不平，内部回声呈不均质点状、团块状中、低回声。实质性回声中常伴不规则形液性暗区，肿物呈囊实混合性，与周围组织粘连，实质部分血流信号丰富，血管阻力减低。l5.Brenner瘤（Brenner tumor） 也称卵巢纤维上皮瘤，占卵巢肿瘤的1.5%-2.5%
6、，单侧多见，多数为良性， Brenner瘤为实性肿块，类圆形，边界清楚，内部为不均质低回声，彩色多普勒显示肿块周边可检出血流信号，内部无明显血流信号显示。（左侧卵巢颗粒细胞瘤）l实质性卵巢癌(ovarian cancer)多为原发癌，约占80。其他为转移性癌。卵巢恶性实质性肿瘤，多来自生殖细胞的肿瘤，约占15%-20%，主要多发于儿童和未生育妇女。l【病理】 l 原发性卵巢癌有卵巢腺癌，无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、肉瘤、绒毛膜上皮癌等。肿瘤均呈实质性，瘤体较大者中心部液化、坏死而形成囊腔，破裂后可转移到盆腔子宫直肠窝、盆壁、腹膜和周围脏器，呈结节状和粘连，多伴有腹水。l卵巢癌生长迅速，
7、病程进展快，短期内下腹部出现肿物，腹水、腹胀、食欲不振、消瘦、贫血等恶病质貌，肿物压迫神经血管及周围组织浸润时可出现腹痛、腰痛、下肢浮肿及疼痛。 l查体可发现子宫旁肿块，形态不规整，表面凸凹不平、质硬，如已向周围浸润可固定不活动，后穹隆及盆壁等处可扪及结节状肿物，有时与子宫粘连，包绕子宫成一体。1.超声图像特点 （1）肿瘤形态不规则，多样。 （2）边缘回声不整或中断，厚薄不均或凸凹不平。 （3）内部回声呈不均质点状、团块状中、低回声。 （4）实质性肿物中心常可见不规则形液性暗区。 （5）合并腹水，盆腔内可见液性暗区，常伴细小回声点。（6）如有转移时，盆腔及腹腔内可见大量大小不等实性团块2.彩色
8、多普勒超声特点 瘤体内血流丰富，可见点、条状血管树或血管网，血管分支复杂，结构异常，走行迂曲不规则，肿瘤周边可见血管包绕形成周围绕行血管，彩色多普勒显示动脉频谱，呈现高速低阻特点。右卵巢低分化腺癌l1与卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别上除其各自的声像图的特点之外，还要密切结合临床表现加以鉴别。卵巢肿瘤的良、恶性鉴卵巢肿瘤的良、恶性鉴别别良 性恶 性症状与体征病程长，进展缓慢短，进展迅速查体单侧，表面光滑活动多为双侧，不规则固定腹水无腹水(少数例外)多有腹水，血性声像图特点形态多半圆形，规整多样，不规整边缘光滑，整齐不整齐，厚薄不均，中断内部回声均匀一致高低不均、杂乱、有液性
9、暗区血流信息不丰富丰富l2.与盆腔炎性包块鉴别 当盆腔炎性包块合并积脓形成时，包块内部回声不均匀，包膜血流丰富，需与卵巢癌鉴别。炎性包块常有周围肠管粘连，边界不规则。患者多有腹痛、发热、白细胞升高的炎症性病史。短期积极抗感染治疗后超声复查，炎性包块应缩小，而肿瘤性包块抗感染治疗无好转。l原发肿瘤的瘤细胞经淋巴管、血管或体腔侵入卵巢，形成与原发病类同的肿瘤，且两者没有解剖部位关系，则称卵巢转移性肿瘤。其来源较广泛，身体内任何部位的恶性肿瘤均可转移至卵巢，常见原发部位为胃、肠约占70左右，乳腺癌占20左右，其他生殖道及泌尿道占10左右。 转移癌的发病率占全部卵巢肿瘤的1.9左右，占恶性肿瘤的410
10、。转移癌常为双侧，由胃肠道或乳腺转移到卵巢者称为Krukenberg瘤. l卵巢转移性癌，一般保持卵巢原形，呈肾形或长圆形，表面光滑或结节状，切面为实质性，半透明胶质样，部分肿瘤纤维间质呈纤维瘤样改变。可见大量弥漫性或集聚成团的印戒状腺癌细胞，散布于增殖的梭形卵巢间质细胞之间。细胞呈圆形或多角形，胞浆丰富，有时含有大量粘液，因而胞体被胀大，胞核被挤压变扁推至一侧而形成典型的印戒状细胞。l卵巢转移癌多见于绝经前妇女，好发年龄在4050岁之间，由于体内原发肿瘤与继发肿瘤同时存在，症状可以相互干扰，掩盖，一般情况下继发卵巢癌的临床表现常比原发肿瘤症状更为明显，下腹部有肿块，生长迅速伴有腹痛、腹胀，晚
11、期可出现胸水、腹水。有些肿瘤间质细胞亦可发生黄素化或产生雌激素，引起月经不调或绝经后再度阴道流血。 l如原发肿瘤在胃肠道，可出现胃肠道的临床症状。l1.超声图像特点 l（1）双侧卵巢增大，呈肾形或长圆形，边界清，轮廓清晰。 l（2）内部呈实质性不均质强弱不等回声，后部回声轻度衰减。 l（3）肿瘤内部出现坏死时，可见不规则形液性暗区。 l（4）. 有腹水时常伴细小光点反射，多为血性。l2.彩色多普勒超声特点 绝大部分肿瘤内部及周边可检出丰富血流信号，有学者发现卵巢转移性肿瘤特征性的血流表现：一条主要的外周血管穿入到卵巢肿块的中央，形成树枝状结构。将这一血管特征定义为“引领血管（lead vessel）”，在近1/3的卵巢转移性肿瘤中发现，而原发性肿瘤中只有0.01%出现该血管特征。引领血管的卵巢转移性肿瘤均为实质性，尚未在多房囊性结构的卵巢转移性肿瘤中发现，可能与病变的结构有关。双卵巢转移性印戒细胞癌
