用人单位申请工伤认定“申请即受理”服务申请表.docx

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附件用人单位申请工伤认定“申请即受理”服务申请表用人单位名称：用人单位地址：联系人：联系电话：参加工伤保险地：是否按期足额缴费：用人单位申请意见：本单位符合我市工伤认定“申请即受理”申请条件，现书面提出申请，自一年一月一日至年_月一日在区人力资源和社会保障局申请用人单位申请工伤认定“申请即受理”服务，请予以审核。用人单位（盖章）年月日用人单位指定工作人员是否经考核合格：是（）否（）区人社局审核意见（工伤认定专用章）年月日审核人：