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1、缺铁性贫血缺铁性贫血(Iron Deficient Anemia, IDA) 铁缺乏症是最常见的营养缺乏症，缺铁缺乏症是最常见的营养缺乏症，缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血。虽铁性贫血是临床上最常见的一种贫血。虽然然21世纪以来世界上各国经济发展和营养世纪以来世界上各国经济发展和营养卫生状况发生明显改善，铁缺乏症患者在卫生状况发生明显改善，铁缺乏症患者在逐年下降，但是铁缺乏症至今仍是一个全逐年下降，但是铁缺乏症至今仍是一个全球人群普遍存在的健康问题。尤其在妊娠球人群普遍存在的健康问题。尤其在妊娠妇女、月经期妇女、婴幼儿和儿童等高危妇女、月经期妇女、婴幼儿和儿童等高危人群中发病率较高人群中发病
2、率较高。1.1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施。则和措施。2.2.熟悉铁的代谢。熟悉铁的代谢。3.3.了解本病的发病情况及其预防了解本病的发病情况及其预防。目的和要求目的和要求 主要内容主要内容IDAIDA的定义的定义 病因病因 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 预防、治疗预防、治疗缺铁性贫血的定义缺铁性贫血的定义铁缺乏分为：铁缺乏分为： 红细胞内铁缺乏红细胞内铁缺乏（iron deficiency erythropoi
3、esis, IDEiron deficiency erythropoiesis, IDE）缺铁性贫血（缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDAiron deficient anemia, IDA）贮存铁耗竭（贮存铁耗竭（iron depletion, IDiron depletion, ID）lIDA是铁缺乏症（包括是铁缺乏症（包括ID、IDE和和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素贫血及其他异常。色素贫血及其他异常。l缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故该缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故该类贫血又被称为血色素合成异常性贫
4、血。类贫血又被称为血色素合成异常性贫血。认识铁缺乏症的三个阶段（认识铁缺乏症的三个阶段（IDID、IDEIDE和和IDAIDA），有助于早期），有助于早期诊断和防治。诊断和防治。认识认识IDAIDA单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗和正确的治疗。单纯性单纯性IDAIDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏非单纯性非单纯性IDAIDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、：机体铁缺乏，同时合并有感染、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤等结缔组织病、肝脏疾病
5、及恶性肿瘤等IDAIDA病病 因因1.1. 需铁量增加而铁摄入不足：如儿童、孕妇需铁量增加而铁摄入不足：如儿童、孕妇2. 2. 铁吸收障碍：如胃大部切除术后以及各种原因铁吸收障碍：如胃大部切除术后以及各种原因引起长期严重腹泻和有吸收不良综合症的患者引起长期严重腹泻和有吸收不良综合症的患者可因铁吸收障碍而发生贫血可因铁吸收障碍而发生贫血3. 3. 铁丢失过多铁丢失过多: : 长期慢性铁丢失而得不到纠正易长期慢性铁丢失而得不到纠正易造成造成IDAIDA，如慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化，如慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化道溃疡、胃肠道肿瘤等；咯血及血红蛋白尿等道溃疡、胃肠道肿瘤等；咯血及血红蛋白尿等
6、临床表现临床表现1.1.缺铁原发病表现缺铁原发病表现2.2.贫血一般表现贫血一般表现3.3.组织缺铁表现组织缺铁表现 缺铁原发病表现缺铁原发病表现 如消化道溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、如消化道溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦等瘤性疾病的消瘦等。 贫血表现贫血表现 面色苍白、心率增快以及乏力、易倦、头面色苍白、心率增快以及乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等；差等；舌炎、嘴角炎舌炎、嘴角炎反
7、甲反甲缺铁性吞咽困难（缺铁性吞咽困难（plummer-plummer-VinsonVinson征）征）神经、精神系统异常：烦躁、神经、精神系统异常：烦躁、易怒，注意力不集中。以及出易怒，注意力不集中。以及出现异食癖等现异食癖等 组织缺铁表现组织缺铁表现实验室检查实验室检查筛选试验：筛选试验： RBC下降下降、Hb下降下降、Hct减低减低、MCV减低减低、MCH减减低低、MCHC减低、减低、Ret正常或偏高正常或偏高。 血涂片血涂片成熟红细胞体积减低，中央淡染区扩大，典型的成熟红细胞体积减低，中央淡染区扩大，典型的呈环形，小细胞低色素。呈环形，小细胞低色素。 实验室检查实验室检查一、血象呈血象呈
8、小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血骨髓涂片检查和铁染色：骨髓涂片检查和铁染色：骨髓涂片：骨髓涂片：增生活跃或明显活跃，尤其红系增生增生活跃或明显活跃，尤其红系增生明显活跃（明显活跃（30%以上），以中、晚幼红为主，以上），以中、晚幼红为主，各阶段红细胞体积较小，胞浆量少，可见核浆各阶段红细胞体积较小，胞浆量少，可见核浆发育不平衡（老核幼浆），幼红细胞虽多，但发育不平衡（老核幼浆），幼红细胞虽多，但比较小型，且缺乏细胞质，看上去象收缩了一比较小型，且缺乏细胞质，看上去象收缩了一样。粒系、巨核系正常。样。粒系、巨核系正常。 铁染色：铁染色：缺铁贫缺铁贫 外铁减少或消失，内铁下降外铁减少或消失，内
9、铁下降 铁粒幼铁粒幼 内铁增加，外铁存在。内铁增加，外铁存在。二、骨髓象：骨髓象：幼红细胞呈幼红细胞呈“老核幼浆老核幼浆”现象现象骨髓涂片铁染色IDAIDA骨髓病理骨髓病理 正常骨髓正常骨髓 外铁（外铁（- -） （）：）： 外铁（外铁（+ +） （+）：）：三、铁代谢三、铁代谢血清铁血清铁8.95mol/L64.44mol/L64.44mol/L转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%血清铁蛋白血清铁蛋白12g/L26.5nmol/LsTfR26.5nmol/L 一、铁的分布一、铁的分布 体内总量体内总量 ：男性：男性50-55mg/kg，女性，女性35- 40mg/kg 类型：功能状态铁类
10、型：功能状态铁 其中：血红蛋白含铁其中：血红蛋白含铁67%； 肌红蛋白含铁肌红蛋白含铁15%； 各种酶含铁不超过各种酶含铁不超过10mg。 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素 二、铁的来源和吸收二、铁的来源和吸收 （一）来源（一）来源 内源性：衰老红细胞的破坏内源性：衰老红细胞的破坏 外源性：食物（植物和肉类食物）外源性：食物（植物和肉类食物） 需要量：需要量：1-1.5mg/d 孕、乳妇：孕、乳妇：2-4mg/d(二)、铁的吸收、铁的吸收 吸收率：吸收率：动物食品铁吸收率高（可达动物食品铁吸收率高（可达20%） 植物食品铁吸收率低（植物食品铁吸收率低（1-7%） 吸收部位：
11、吸收部位：十二指肠和空肠的上段十二指肠和空肠的上段 影响因素：影响因素： 食物铁状态：食物铁状态：二价铁较三价铁易吸收二价铁较三价铁易吸收 胃肠功能：胃肠功能：酸碱度酸碱度 药物：药物：VitC促进铁吸收促进铁吸收 茶叶中的鞣酸与铁形成鳌合物，铁吸收减少茶叶中的鞣酸与铁形成鳌合物，铁吸收减少75%。 三、铁的运输三、铁的运输 Fe2+ 经铜蓝蛋白氧化经铜蓝蛋白氧化 Fe3+ 与转铁蛋白结合与转铁蛋白结合 与转铁蛋白受体结合（幼红细胞膜表面）与转铁蛋白受体结合（幼红细胞膜表面）进入细胞进入细胞内后铁与转铁蛋白分离内后铁与转铁蛋白分离 Fe2+原卟啉原卟啉+珠蛋白珠蛋白 血红血红蛋白蛋白 四、铁的
12、排泄 排泄量：排泄量：1mg/d 途径：肠粘膜的脱落细胞（主要）途径：肠粘膜的脱落细胞（主要） 五、铁的贮存五、铁的贮存 形式：铁蛋白、含铁血黄素形式：铁蛋白、含铁血黄素 部位：肝、脾、骨髓等器官部位：肝、脾、骨髓等器官 单核单核吞噬细胞系统内吞噬细胞系统内 铁代谢铁代谢iron metabolism 胃酸（VitC）食物铁 十二指肠 组织铁组织铁血清铁血清铁 贮存铁贮存铁胆汁、尿、粪、汗胆汁、尿、粪、汗 骨髓幼红、骨髓幼红、 网织红细胞网织红细胞血红蛋白血红蛋白四、红细胞内卟啉代谢FEP0.9mol/L ZPP0.96mol/L FEP/Hb4.5g/gHb锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、
13、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加非IDA所特有。诊断标准诊断标准血清铁蛋白12g/L 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15 转铁蛋白饱和度4.5g/gHb 血清铁等指标异常 小细胞低色素性贫血 IDIDIDEIDEIDAIDA举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃所致的IDA, 应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查；2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病。病因诊断只有明确病因，只有明确病因，IDAIDA才可能根治。才可能根治。鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别与小细胞性贫血鉴别1.1.铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性
14、贫血。 血清铁蛋白、骨髓外铁及内铁，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度，总铁结合力不低。 染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化。 有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 血片：多量靶形红细胞 珠蛋白肽链合成数量异常：HbF、HbA2 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常2.2.海洋性贫血海洋性贫血v慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血v肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”3.3.慢性病性贫血慢性病性贫血（anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease，ACDACD）ACDACD的发病机制的发病机制v红
15、细胞寿命缩短v铁代谢紊乱v红细胞生成素（EPO）损害v骨髓对贫血失代偿ACDACD诊诊断断条条件件1.慢性感染、风湿、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血2.血清铁减低（必备条件），总铁结合力（TIBC）减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低（一般16%，而IDA15%）3.血清铁蛋白（SF）增高4.铁粒幼细胞减少，骨髓细胞外铁增多5.血清可溶性运铁蛋白受体水平不升高ACD与IDA的鉴别参数 单位 正常值 IDA ACD 平均值 平均值血清铁 g/dl 70 160 30 30总铁结合力 g/dl 250 340 400 200转铁蛋白饱和度 % 30 7 15骨髓细胞外铁 + + 0 + +血清铁蛋白
16、 g/dl 20 200 10 150 血清TfR nmol 8 28 正常ACDACD的治疗的治疗1.病因治疗，针对基础疾病2.EPO：30006000u/次，皮下3次/W，至HCT达36%3.成分输血：严重贫血时4.铁剂无效，但缺铁时要补充 有叶酸、VitB12缺乏时要补充IDA的治疗的治疗 根除病因，补足贮铁根除病因，补足贮铁 1.病因治疗 2.补充铁剂首选口服铁剂 常用制剂与剂量：常用制剂与剂量： 硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3 tid 右旋糖苷铁右旋糖苷铁 50mg tid 有效指标：有效指标： 1、Ret升高，升高，5-10d达到高峰达到高峰 2、2w后后Hb升高，升高，2m达到正常达到正常 注意事项：注意事项： 1、餐后服药、餐后服药 2、忌与咖啡、茶等同服、忌与咖啡、茶等同服 3、可加用、可加用 Vit C 4、Hb恢复正常后，仍需服药恢复正常后，仍需服药3- 6m补铁治疗补铁治疗应用指征：应用指征： （1）口服铁不能耐受；）口服铁不能耐受； （2）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手）不能从胃肠道吸收铁剂者，如胃肠道手术病人。术病人。首选右旋糖酐铁首选右旋糖酐铁计算公式：计算
