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1、肺肺 炎炎 病例：患者顾患者顾X为，男，为，男，78岁，于四月前受凉后出岁，于四月前受凉后出现咳嗽咳痰，痰为白色粘液样痰，痰易咳出，现咳嗽咳痰，痰为白色粘液样痰，痰易咳出，以夜间为重，伴咯血，气喘，声音嘶哑，呛以夜间为重，伴咯血，气喘，声音嘶哑，呛咳，消瘦，体重下降约十斤，在我院门诊给咳，消瘦，体重下降约十斤，在我院门诊给予抗感染治疗三天后，口服头孢拉定至今，予抗感染治疗三天后，口服头孢拉定至今，患者症状未好转。病程中无心悸，夜间阵发患者症状未好转。病程中无心悸，夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显畏寒发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显畏寒发热，无纳差乏力明显，睡眠可，大小便正常。热，无纳
2、差乏力明显，睡眠可，大小便正常。体格检查：T：36 P：102次分次分 R：16次分次分 BP：14090mmHg SpO2:92（未吸氧）（未吸氧）神清，精神可，查体可配合，全身皮肤黏膜无神清，精神可，查体可配合，全身皮肤黏膜无紫绀，左侧颈部可触及一枚紫绀，左侧颈部可触及一枚2CM2.5CM大大小淋巴结，质硬，无压痛，颜面无浮肿，口小淋巴结，质硬，无压痛，颜面无浮肿，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音略粗，双下肺唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音略粗，双下肺可闻及哮鸣音，未及明显湿罗音。心界不大，可闻及哮鸣音，未及明显湿罗音。心界不大，病理反射阴性。病理反射阴性。初步诊断初步诊断:肺炎肺炎诊断依据诊断依据
3、:患者四月前因受凉后出现咳患者四月前因受凉后出现咳嗽嗽,咳痰症状咳痰症状,查体查体:两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,两下两下肺可闻及少量哮鸣音肺可闻及少量哮鸣音.胸片检查胸片检查:支气管支气管感染感染,主动脉硬化主动脉硬化,患者经抗感染后症状患者经抗感染后症状未好转未好转,故患者肺炎不可排除故患者肺炎不可排除,拟行肺部拟行肺部CT,血常规血常规,降钙素明确诊断降钙素明确诊断.学习目标了解肺炎的定义，病因。了解肺炎的定义，病因。熟悉肺炎的分型，临床表现。熟悉肺炎的分型，临床表现。掌握肺炎的相关护理措施及健康指导。掌握肺炎的相关护理措施及健康指导。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的肺炎是指终末气道、肺泡和
4、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素等炎症，可由病原微生物、理化因素等引起。引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其 发病率和死亡率仍很高发病率和死亡率仍很高,其其 原因可能有：病原因可能有：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群的低龄改变，如社会人口老龄化、吸烟人群的低龄化、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应化、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高、部分人群贫用抗生素引起细菌耐药性增高、部分人群贫困加剧等。老年人、伴有基础疾病或免疫功困加剧等。老年人、伴有基
5、础疾病或免疫功能低下者，如能低下者，如COPD、应用免疫抑制剂、久、应用免疫抑制剂、久病体衰、糖尿病、尿毒症、艾滋病等并发肺病体衰、糖尿病、尿毒症、艾滋病等并发肺炎时病死率高。炎时病死率高。概述以感染为最常见病因，如细菌、病毒、以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。疫损伤、过敏及药物等。病因和分类按病因按病因分类分类细菌细菌性肺性肺炎炎非典非典型病型病原体原体所致所致肺炎肺炎病毒病毒性肺性肺炎炎真菌真菌性肺性肺炎炎其他其他病原病原体所体所致肺致肺炎炎理化理化因素因素所致所致的肺的肺炎炎按患病环境和宿按患病环境和宿
6、主状态分类主状态分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎按解剖分按解剖分类类大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎一般症状一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在呼吸道感染数日。早期体温多在3839，亦可高达，亦可高达40左右，大多为驰左右，大多为驰型或规则发热。型或规则发热。 弱小婴儿大多起病迟弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常
7、见拒食、呛奶、呕吐或呼吸明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。困难。 临床表现2、呼吸系统的症状及体征、呼吸系统的症状及体征 咳嗽及咽部痰声，一般咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达早期就很明显。呼吸增快，每分钟可达4080次，次，使呼吸和脉搏的比例自使呼吸和脉搏的比例自1 4上升为上升为1 2左右。常见左右。常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周指甲青紫。有些患儿头向后仰，以使呼凹征、口周指甲青紫。有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。吸通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这
8、种现象应和颈肌强直区别。胸部体征早期常不明这种现象应和颈肌强直区别。胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿罗音，有轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿粗湿罗音，有轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿罗音或捻发音。病灶扩大时，可听到管状呼吸音，罗音或捻发音。病灶扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或/和呼和呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。 3、其它系统的症状及体征、其它系统的症状及体征 较多见于重症患者。较多见于
9、重症患者。 (1)消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。腹部外科痢疾鉴别。 (2)循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速，每分钟每分钟160200次次/分或以上，与体温升高和呼吸分或以上，与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或在
10、短时间内加大，面困难不相称，肝脏显著增大或在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为色苍白，唇发绀，或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。(3)神经系统症状：常见烦躁不安、嗜神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫昏迷，甚至发生
11、强直性肌痉挛、偏瘫或其它脑征，则可能并发中枢神经系或其它脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。脑病。 诊断要点肺炎的诊断：肺炎的诊断：（1）症状和体征：一般急性起病，典型表现）症状和体征：一般急性起病，典型表现为突然畏寒，发热，或先有短暂为突然畏寒，发热，或先有短暂”上呼吸道上呼吸道”感染史。胸部病变区叩诊呈浊音或实音。感染史。胸部病变区叩诊呈浊音或实音。（2）胸部）胸部X线：以肺泡浸润为主。线：以肺泡浸润为主。（3）实验室检查：细菌性肺炎可见血白细胞）实验室检查：细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细计数和中性粒
12、细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒。痰涂片革兰染色有助于初胞内见中毒颗粒。痰涂片革兰染色有助于初步诊断。步诊断。 治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，即对病原体给予针对性治疗。即对病原体给予针对性治疗。抗生素治疗后抗生素治疗后4872h应对病情进行评应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降，症状价，治疗有效表现为体温下降，症状改善，白细胞逐渐降低或恢复正常，改善，白细胞逐渐降低或恢复正常，而而X线胸片病灶吸收较迟。线胸片病灶吸收较迟。一一.病史病史（1）患病及治疗经过：询问本病的有关
13、病因，如有无着凉，淋雨，劳）患病及治疗经过：询问本病的有关病因，如有无着凉，淋雨，劳累等诱因，有无上呼吸道感染史；有无累等诱因，有无上呼吸道感染史；有无COPD,糖尿病等慢性病史；糖尿病等慢性病史；是否使用过抗生素，激素，免疫抑制剂等；是否吸烟，吸烟量多少。是否使用过抗生素，激素，免疫抑制剂等；是否吸烟，吸烟量多少。（2）目前病情与一般状况：日常活动与休息，饮食，排便是否规律，）目前病情与一般状况：日常活动与休息，饮食，排便是否规律，如是否有食欲减退，恶心，呕吐，腹泻等表现。如是否有食欲减退，恶心，呕吐，腹泻等表现。二二.身体评估身体评估（1）一般状况：意识是否清楚，有无烦躁，嗜睡，反复惊厥，
14、表情淡）一般状况：意识是否清楚，有无烦躁，嗜睡，反复惊厥，表情淡漠等；有无急性面容，鼻翼煽动。有无生命体征异常。漠等；有无急性面容，鼻翼煽动。有无生命体征异常。（2）皮肤，淋巴结：有无面颊绯红，口唇发绀，皮肤黏膜出血，浅表）皮肤，淋巴结：有无面颊绯红，口唇发绀，皮肤黏膜出血，浅表淋巴结肿大。淋巴结肿大。（3）胸部：有无）胸部：有无“三凹征三凹征”；有无呼吸频率，节律异常；胸部压痛，；有无呼吸频率，节律异常；胸部压痛，有无叩诊实音或浊音；有无肺泡呼吸音减弱或消失，干湿罗音，胸有无叩诊实音或浊音；有无肺泡呼吸音减弱或消失，干湿罗音，胸膜摩擦音等。膜摩擦音等。三三.实验室及其他检查实验室及其他检查（
15、1）血常规：有无白细胞计数升高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞升）血常规：有无白细胞计数升高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞升高。高。（2）X线检查：有无肺纹理增粗，炎性浸润影等。线检查：有无肺纹理增粗，炎性浸润影等。（3）痰培养：有无细菌生长，药敏试验结果如何。）痰培养：有无细菌生长，药敏试验结果如何。（4）血气分析：是否有）血气分析：是否有PaO2减低和减低和PaCO2升高。升高。护理评估1.体温升高体温升高 与肺部感染有关。与肺部感染有关。（1）休息与生活护理：发热病人应卧床休息，以减少氧耗量。）休息与生活护理：发热病人应卧床休息，以减少氧耗量。病房安静，环境适宜，室温为病房安静，环境适宜，室温
16、为1820，湿度，湿度5060。做。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。好口腔护理，鼓励病人经常漱口。（2）饮食与补充水分：给予能提供足够热量，蛋白质和维生素）饮食与补充水分：给予能提供足够热量，蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水。保持血钠人多饮水。保持血钠145mmol/L,尿比重尿比重1.020。（3）降温护理：高热时刻采用酒精擦浴，冰袋，冰帽等措施物）降温护理：高热时刻采用酒精擦浴，冰袋，冰帽等措施物理降温。儿童要预防惊厥。病人出汗时，及时协助擦汗，更理降温。儿童要预防惊厥。病人出汗时，及时协助擦汗，更换衣服，避免受凉。换衣服，避免受凉。（4）病情观察：监测并记录生命体征。）病情观察：监测并记录生命体征。（5）用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。应）用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。应用头孢唑啉钠可出现发热，皮疹，胃肠道不适等不良反应，用头孢唑啉钠可出现发热，皮疹，胃肠道不适等不良反应，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高；喹诺酮类药偶见偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移
