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1、1Bronchogenic carcinoma2概概 述述z支气管肺癌简称肺癌支气管肺癌简称肺癌(lung cancer)，是来，是来源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。z绝大部分（绝大部分（90%95%）来源于各级支气）来源于各级支气管树上皮。管树上皮。z最常见的肺部原发性肿瘤最常见的肺部原发性肿瘤 ， 也是我国也是我国最常见的恶性肿瘤之一。最常见的恶性肿瘤之一。z我国我国2015年修订发布年修订发布原发性肺癌诊疗规原发性肺癌诊疗规范范(2015年版年版)。3全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示： 2010年，我国新发肺癌病60.59万(男性4163万，189
2、6万， 居恶性肿瘤首位 (男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发 病的1959(男性2303，女性1475)。 肺癌发病率为352310万(男性492710万，女性216610万)。 同期，我国肺癌死亡人数为4866万(男性3368万， 女性1662万)，占恶性肿瘤死因的2487(男性685，女性2132)。 肺癌死亡率为279310万(男性397910万，女性166210万)。4流行病学流行病学z当前在世界范围内其发病率和死亡率呈明显增当前在世界范围内其发病率和死亡率呈明显增高趋势高趋势z在多数发达国家（北美、北欧）中，肺癌在男在多数发达国家（北美、北欧）中，肺癌在男性癌肿中占首位，在女性常
3、见恶性肿瘤中也有性癌肿中占首位，在女性常见恶性肿瘤中也有超过乳腺癌的趋势超过乳腺癌的趋势z我国部分大城市居民的肺癌死亡率已居恶性肿我国部分大城市居民的肺癌死亡率已居恶性肿瘤的首位瘤的首位z肺癌发病率大城市肺癌发病率大城市中等城市中等城市小城市小城市农村农村z本病男性多于女性（本病男性多于女性（2.13:1）z多发生于多发生于4070岁之间岁之间 5全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示： 2010年，我国新发肺癌病60.59万(男性4163万，1896万， 居恶性肿瘤首位 (男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发 病的1959(男性2303，女性1475)。 肺癌发病率为352310万(男性
4、492710万，女性216610万)。 同期，我国肺癌死亡人数为4866万(男性3368万， 女性1662万)，占恶性肿瘤死因的2487(男性685，女性2132)。 肺癌死亡率为279310万(男性397910万，女性166210万)。6危险因素危险因素z吸烟（包括被动吸烟）吸烟（包括被动吸烟）z电离辐射电离辐射z环境空气污染（苯并芘）、环境空气污染（苯并芘）、 室内微小环境污染室内微小环境污染（煤烟，烹调的油烟，香烟烟雾等）（煤烟，烹调的油烟，香烟烟雾等）z职业因素（接触砷、石棉、铬、锡矿、铀矿等）职业因素（接触砷、石棉、铬、锡矿、铀矿等）z营养与饮食因素（维生素营养与饮食因素（维生素A缺
5、乏、微量元素硒、缺乏、微量元素硒、锌缺乏）锌缺乏）z遗传因素（肺癌家族史）遗传因素（肺癌家族史） 7高危人群高危人群z长期吸烟的长期吸烟的COPD患者患者z肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿患者。肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿患者。z各种原因的肺纤维化患者各种原因的肺纤维化患者z长期从事具有严重致癌因素职业的人群长期从事具有严重致癌因素职业的人群 8美国国立综合癌症网美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出指南中提出:肺癌筛查风险评估因素肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾
6、病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分风险状态分3组：组：(1)高危组：年龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史15年(1类)；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史400年支）者出现无明显诱因的刺激年支）者出现无明显诱因的刺激性咳嗽持续性咳嗽持续23周，常规治疗无效周，常规治疗无效z原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变z持续或反复短期内痰中带血持续或反复短期内痰中带血z反复发生同一部位的肺炎反复发生同
7、一部位的肺炎44诊断诊断z原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）zX线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张z孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大z原有肺结核，病灶已稳定，而形态性质原有肺结核，病灶已稳定，而形态性质发生改变发生改变z出现无中毒症状的胸腔积液，特别是血出现无中毒症状的胸腔积液，特别是血性、进行性增加性、进行性增加45鉴别诊断鉴别诊断z肺结核肺结核z肺炎肺炎z肺脓肿肺脓肿z支气管扩张支气管扩张z肺曲菌病肺曲菌病z结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎4647鉴别诊断鉴别诊断 肺炎 肺结核 肺脓
8、肿4849并发症并发症z气胸气胸z大咯血大咯血z肺部感染肺部感染z深静脉血栓形成深静脉血栓形成50 预防预防z戒烟戒烟z加强职业防护加强职业防护z矿区高危人群可服用含维生素矿区高危人群可服用含维生素A及微量元及微量元素硒、锌的药物素硒、锌的药物z积极治疗肺部疾病积极治疗肺部疾病临床分期临床分期zTNM T 原发肿瘤原发肿瘤 N 区域淋巴结区域淋巴结 M 远处转移远处转移分期分期 05152治疗原则治疗原则z强调综合治疗强调综合治疗z对对SCLC患者，局限期先做化疗和放疗，明显患者，局限期先做化疗和放疗，明显缓解者可选择地进行手术，然后继续化疗或放缓解者可选择地进行手术，然后继续化疗或放疗疗z广
9、泛期广泛期SCLC者应先作化疗和生物治疗，反应者应先作化疗和生物治疗，反应良好的病人可选择性地进行放疗良好的病人可选择性地进行放疗z对对NSCLC患者，患者，I、II期首选手术治疗，期首选手术治疗，III、IV期以非手术综合治疗为主，包括干细胞移植期以非手术综合治疗为主，包括干细胞移植 z分子靶向治疗分子靶向治疗 EGFR-TKI : 吉非替尼吉非替尼53手术治疗手术治疗z早期早期NSCLC，手术效果良好，手术效果良好z局限期小细胞肺癌通过放化疗可提高手局限期小细胞肺癌通过放化疗可提高手术率，从而提高治愈率术率，从而提高治愈率z凡有严重心、肺、肝、肾功能不全，肿凡有严重心、肺、肝、肾功能不全，
10、肿瘤远处转移或较广泛的胸膜转移，隆突瘤远处转移或较广泛的胸膜转移，隆突固定、增宽或癌肿距隆突固定、增宽或癌肿距隆突2cm以内者，以内者，不宜手术不宜手术 54以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗影像学检查影像学检查肺癌相关标记物检测肺癌相关标记物检测组织病理学检查组织病理学检查门诊拟诊肺癌患者门诊拟诊肺癌患者继续随访继续随访可切除性评估可切除性评估不可切除不可切除可切除可切除排除诊断排除诊断明确诊断与明确诊断与TNM分期分期多学科多学科以放化疗为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗随访随访复发转移复发转移肺癌诊疗流程肺癌诊疗流程55肺炎性假瘤inflammatory pseudotumor
11、of the lungz肺内炎性增生性病变肺内炎性增生性病变,可能是细菌或病毒感染后可能是细菌或病毒感染后引起的局限性非特异性炎症性瘤样增生病变引起的局限性非特异性炎症性瘤样增生病变z约半数病人无症状，体检胸透时偶然被发现。约半数病人无症状，体检胸透时偶然被发现。部分病人病前有上呼吸道感染或发热、咳嗽、部分病人病前有上呼吸道感染或发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，胸痛等咳痰、痰中带血，胸痛等zX线检查为主要手段，可发生于任何肺叶，呈线检查为主要手段，可发生于任何肺叶，呈密度均匀，边缘光滑锐利的圆形、椭圆型块状密度均匀，边缘光滑锐利的圆形、椭圆型块状阴影，多位于肺的外周，可累及胸膜阴影，多位于肺的外周
12、，可累及胸膜z一般需开胸探查，病理检查才能确诊一般需开胸探查，病理检查才能确诊z发现后应及时开胸探查，术中冰冻切片病理诊发现后应及时开胸探查，术中冰冻切片病理诊断肯定后，行肺楔形切除或肺段切除术断肯定后，行肺楔形切除或肺段切除术56肺转移性肿瘤Metastatic carcinoma of the lungz肺是全身血液汇入腔静脉后必须流经的器官肺是全身血液汇入腔静脉后必须流经的器官z是最多发生且最易发现转移性肿瘤的部位是最多发生且最易发现转移性肿瘤的部位z恶性肿瘤肺转移率高达恶性肿瘤肺转移率高达2090%，8090%转移转移为多发性或广泛性，为多发性或广泛性，10%20%为孤立性或局为孤立性
13、或局限性限性z癌瘤癌瘤80%85%，肉瘤占，肉瘤占15%20%z肺转移的发生率与原发癌的生物学特性和机体肺转移的发生率与原发癌的生物学特性和机体的免疫状态有关的免疫状态有关5758临床表现临床表现z肺转移瘤早期多无症状，常在原发恶性肿瘤治肺转移瘤早期多无症状，常在原发恶性肿瘤治疗后复发时被发现疗后复发时被发现z转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近组织结构时，转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近组织结构时，可出现与原发性肺癌相同的症状，如咳嗽，痰可出现与原发性肺癌相同的症状，如咳嗽，痰中带血丝，胸闷、胸痛、气急等中带血丝，胸闷、胸痛、气急等z淋巴性转移者病程较长淋巴性转移者病程较长z血行转移者病情进展快血行
14、转移者病情进展快z晚期可有严重呼吸困难或恶病质表现晚期可有严重呼吸困难或恶病质表现 59X线检查线检查z结节型结节型z粟粒型粟粒型z淋巴管型淋巴管型z肺炎或大块型肺炎或大块型z空洞型空洞型z钙化型钙化型z混合型混合型60实验室检查实验室检查z痰细胞学检查痰细胞学检查z纤支镜活检纤支镜活检z经皮肺穿刺术经皮肺穿刺术zCT扫描和扫描和MRI检查检查z肿瘤标记物测定：肿瘤标记物测定：CA-125、CEA、AFP、HCG分别对卵巢癌、大肠癌、肝癌及绒分别对卵巢癌、大肠癌、肝癌及绒癌等肺转移治疗后病情变化监测有一定癌等肺转移治疗后病情变化监测有一定价值价值 61诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断z原发肿瘤确诊
15、之后，原发肿瘤确诊之后，X线检查发现肺部影像符线检查发现肺部影像符合肺转移瘤的特点，一般较易诊断合肺转移瘤的特点，一般较易诊断z先发现肺部转移性肿瘤者，需据先发现肺部转移性肿瘤者，需据X线影像特点线影像特点进行分析，并作详细的全身性检查（包括肝、进行分析，并作详细的全身性检查（包括肝、肾、肾上腺、胰、纵隔和腹膜后淋巴结、脑和肾、肾上腺、胰、纵隔和腹膜后淋巴结、脑和骨等部位），才能确诊骨等部位），才能确诊z肺转移瘤需与肺结核、肺炎、肺部霉菌病、肺肺转移瘤需与肺结核、肺炎、肺部霉菌病、肺结节病、肺纤维化、肺寄生虫病及多原发性肺结节病、肺纤维化、肺寄生虫病及多原发性肺癌等鉴别癌等鉴别62参考文献参考文献z卫生部卫生部 原发性肺癌诊疗规范（原发性肺癌诊疗规范（2015年版）年版）z呼吸病学呼吸病学 人民卫生出版社人民卫生出版社 朱元珏朱元珏 陈文陈文彬主编彬主编 呼吸内科学呼吸内科学 钟南山钟南山 王辰王辰
