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1、葡萄胎护理业务查房葡萄胎护理业务查房1目的目的2 葡萄胎与侵蚀性葡萄胎的葡萄胎与侵蚀性葡萄胎的区别与联系区别与联系侵蚀性葡萄胎患者的随访侵蚀性葡萄胎患者的随访什么是葡萄胎？ 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM） 葡萄胎分为两类： 完全性葡萄胎 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见； 部分性葡萄胎 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。34葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化
2、而来的肿瘤，故统称为滋养细胞肿瘤。三者既有别又密切相关，是一种疾病的不同发展阶段。葡萄胎属良性疾病，侵蚀性葡萄胎及绒癌则为恶性滋养细胞肿瘤。 葡萄胎又称“水池状胎块”，表现为绒毛高度肿大，形成大小不等的水泡。小的仅可目及，大的可达数厘米，彼此间有细蒂相连成串，形同葡萄，故此得名。葡萄胎塞于扩张的子宫腔，一般不侵入子宫肌层，也不发生转移，又称为“良性葡萄胎”。 侵蚀性葡萄胎的病理特点为葡萄胎组织侵入子宫肌层和其他组织，或有远处转移。临床上，常在葡萄胎排出后，有持续或间断的阴道流血，子宫增大，血或尿HCG定量升高，发生转移时可出现相应的症状。侵蚀性葡萄胎的性质介于葡萄胎与绒癌之间，在不同程度上兼有
3、两者的特性。有的可能偏良性，病变和表现接近增生活跃的葡萄胎；有的可能偏恶性，病变和表现接近绒癌。 意见建议：绒癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有阴道持续性不规则流血。 5侵蚀性葡萄胎是一种滋养细胞的恶性病变，侵蚀性葡萄胎是一种滋养细胞的恶性病变，继发于葡萄胎的恶性肿瘤。继发于葡萄胎的恶性肿瘤。6侵入子侵入子宫基层宫基层引起组织破坏或引起组织破坏或转移至子宫以外转移至子宫以外 绒毛乳头变为绒毛乳头变为大小不一水泡大小不一水泡间质水肿间质水肿变性变性绒毛滋养绒毛滋养细胞增生细胞增生借蒂相连成串借蒂相连成串侵蚀侵蚀性葡萄胎发病
4、因素性葡萄胎发病因素细胞遗传异常细胞遗传异常任何年龄的生育期妇任何年龄的生育期妇女女（20岁及35岁妊娠妇女发病率高）孕卵异常孕卵异常感染因素感染因素异常受精异常受精营养因素营养因素相关相关因素因素71.1.营养因素营养因素患者血清中的叶酸活力很低，饮食中胡萝卜素的消耗低，维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加；葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。2.2.感染因素感染因素不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关。3.3.内分泌失调内分泌失调认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关，故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。侵蚀侵蚀性葡萄胎发病因素性葡萄胎发病因素8
5、 4.4.孕卵缺损孕卵缺损 可能与卵子本身发育异常有关。 5.5.种族因素种族因素 有报道，美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。 6.6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活 原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因，原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。侵蚀性葡萄胎发病因素侵蚀性葡萄胎发病因素9临床表现： 1.1.阴道流血阴道流血 是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血。 2.2.子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软。 3.3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 双侧
6、或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变 4.4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征病人在妊娠早、中期即可出现妊娠高血压妊娠高血压综合征。综合征。 5.5.腹痛腹痛由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。 6.6.咯血咯血少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。10检查： 1.HCG测定 2.流式细胞计数（FCM） 3.超声检查诊断： 根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。 11侵蚀性葡萄胎
7、患者的随访侵蚀性葡萄胎患者的随访 随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。12治疗： 葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。 1.1.清除宫腔内容物清除宫腔内容物 2.2.化疗化疗 3.3.子宫切除术子宫切除术13 4.4.黄素囊肿的处理黄素囊肿的处理 葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏
8、死，则需手术治疗。 5.5.葡萄胎合并重度妊高征的处理葡萄胎合并重度妊高征的处理 若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。治疗：14预后： 正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次下降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。 再发倾向：1次葡萄胎后，再次葡萄胎的发生风险不足1/50；2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6；3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。15特点特点： 恶性
9、葡萄胎有三大特征：恶性葡萄胎有三大特征： 1 1、肚子大得快，例如虽怀孕两个月却有怀孕四个月的样子、肚子大得快，例如虽怀孕两个月却有怀孕四个月的样子 2 2、妊娠呕吐较正常妊娠早，持续时间长，且症状严重；、妊娠呕吐较正常妊娠早，持续时间长，且症状严重； 3 3、停经后阴道反复流血，这是最常见的症状、停经后阴道反复流血，这是最常见的症状。16“侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎”病理图片病理图片17可见子宫肌壁内有大小不等、可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状物组织。深浅不一的水泡状物组织。侵蚀病灶接近浆膜层时，侵蚀病灶接近浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色结节。子宫表面可见蓝紫色结节。镜下可见绒毛结构和
10、滋养细胞增生及镜下可见绒毛结构和滋养细胞增生及分化不良。分化不良。预后凶险，预后凶险，主要死亡原因主要死亡原因肺转移肺转移阴道宫颈阴道宫颈肝转移肝转移脑转移脑转移预后不良预后不良最常见最常见1819化疗化疗为主，手术和放疗为辅。为主，手术和放疗为辅。侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎处理处理护理护理2134护理评估护理评估护理措施护理措施护理评价护理评价护理诊断护理诊断20 身心状况身心状况 诊断检查诊断检查 病史病史 询问病人滋养细胞病史，询问病人滋养细胞病史，第一次清宫时间，有无阴道第一次清宫时间，有无阴道流血等。如有阴道流血，应流血等。如有阴道流血，应询问量、质、时间，并问水询问量、质、时间，并问
11、水泡大小。血、尿泡大小。血、尿HCGHCG资料等资料等21绒毛膜促性腺激绒毛膜促性腺激素测定（素测定（HCG）胸胸CT片片超声检查超声检查妇科检查妇科检查组织学诊断组织学诊断阴道不规则出血状况阴道不规则出血状况转移灶症状转移灶症状休克休克病人会有恐惧、悲哀等情况病人会有恐惧、悲哀等情况提供相关护提供相关护理信息，减理信息，减少病人恐惧少病人恐惧感，帮助病感，帮助病人树立信心。人树立信心。做好环境、病友、做好环境、病友、医护人员的介绍，医护人员的介绍，减轻病人陌生感减轻病人陌生感。让病人宣泄心让病人宣泄心理痛苦及失落理痛苦及失落感，鼓励其接感，鼓励其接受现实。受现实。评估病人心理反应评估病人心理反应建立良好护患关系建立良好护患关系关键关键22化疗病人护理化疗病人护理23用药护理用药护理准确测量并准确测量并记录体重记录体重正确使正确使用药物用药物合理使用静脉血管并注合理使用静脉血管并注意保护意保护心理护理心理护理健康教育健康教育病情观察病情观察副反应副反应口腔口腔护理护理止吐止吐护理护理造血功造血功能抑制能抑制Thank Thank youyou！24
