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1、2010年年6月月29日日16时时45分,广东分,广东省深圳市东部华侨城大型游乐设施省深圳市东部华侨城大型游乐设施“太空迷航太空迷航”娱乐项目发生重大安全事娱乐项目发生重大安全事故,造成故,造成6人死亡,人死亡,10人受伤,其中人受伤,其中5人重伤。人重伤。“太空迷航”是一款模拟太空飞船冲破大气冲向太空,使人亲身感受飞天梦想的娱乐项目。事故发生前,离心舱旋转运行,一座舱由于支撑系统失稳而坠地,导致部分座舱内的游客伤亡。造成此次事故的原因是设备的设计、制造均有缺陷;检测把关不严格,导致不合格的设计产品进入市场;在安装调试期间已发现隐患未能有效整改;维护保养不到位。事故回放事故回放北京北京7月月5
2、日,北京地铁四号线发生电日,北京地铁四号线发生电梯事故,一台自动扶梯逆行,致梯事故,一台自动扶梯逆行,致1死死30伤。伤。上海上海7月月7日中午日中午12时时15分左右,上海分左右,上海中山西路永升大厦内一部载有十多名乘客的中山西路永升大厦内一部载有十多名乘客的电梯在下行过程中,突然从电梯在下行过程中,突然从4 4楼如自由落体楼如自由落体般般“直坠直坠”底楼。底楼。深圳深圳 7月月10日由港铁运营的深圳地铁日由港铁运营的深圳地铁4号线清湖站上行扶梯运行至号线清湖站上行扶梯运行至1/3处后处后, ,突然停突然停顿逆行顿逆行, ,乘客猝不及防摔下乘客猝不及防摔下, ,造成造成4人受伤。人受伤。经调
3、查,导致事故的直接原因是“固定零件损坏,扶梯驱动主机发生位移,造成驱动链条脱落,扶梯下滑”。这是使用过程中设备固件存在的风险因素。但究其致因,设计制造的缺陷、维修保养不当才是这起电梯事故发生的主要原因。事故回放事故回放课题简介课题简介 06基于风险的特种设备安全监管关键技术研究基于风险的特种设备安全监管关键技术研究 0202各类设备全生命周期关键风险因素和可接受准则研究各类设备全生命周期关键风险因素和可接受准则研究 任务二:关键风险因素现实风险的分级评价模型任务二:关键风险因素现实风险的分级评价模型任务三:企业和设备的监管关键风险因素可接受准则任务三:企业和设备的监管关键风险因素可接受准则任务
4、四:政府监管主体的关键风险因素可接受准则任务四:政府监管主体的关键风险因素可接受准则任务五:实证研究任务五:实证研究6主要内容主要内容一、基本理论与课题概述一、基本理论与课题概述辨识体系辨识体系基本理论及概念基本理论及概念123考核指标考核指标1、基本理论及概念、基本理论及概念风险因素:风险因素: 本课题中,风险因素是指导致特种设备事故发生的原本课题中,风险因素是指导致特种设备事故发生的原因、条件、状态或影响因素等不期望事件,及其可能性(因、条件、状态或影响因素等不期望事件,及其可能性(概率)和严重程度的结合。概率)和严重程度的结合。 风险定义:风险定义:“风险是指不期望事件发生的概率与后果严
5、风险是指不期望事件发生的概率与后果严重程度的结合重程度的结合”。 提出问题:我们辨识什么样的风险?提出问题:我们辨识什么样的风险?1、基本理论及概念、基本理论及概念 按照风险的存在形式,可将风险分为:按照风险的存在形式,可将风险分为: 固有风险:指系统本身客观固有的风险。对于特定固有风险:指系统本身客观固有的风险。对于特定的系统,固有风险是客观不变的。的系统,固有风险是客观不变的。 现实风险:指系统在约束条件下,对个体或社会的现实风险:指系统在约束条件下,对个体或社会的现实风险影响。现实风险是变化动态的。现实风险影响。现实风险是变化动态的。 本任务本任务特种设备全生命周期风险数据库的研究对象特
6、种设备全生命周期风险数据库的研究对象为特种设备的为特种设备的固有风险固有风险。1、基本理论及概念、基本理论及概念事故的事故的4M4M要素理论要素理论:是事故的最直接的因素;也是事故的最直接因素;人的行为和对机械设备产生不良的作用,因此是构成事故的重要因素; 是事故发生的间接,但是是重要的因素 ,因为管理对人、机、境都会产生作用和影响。 解决问题:我们从什么角度辨识风险因素?解决问题:我们从什么角度辨识风险因素? 人因、物因、环境、管理、法规标准人因、物因、环境、管理、法规标准1、基本理论及概念、基本理论及概念风险因素:风险因素: 本课题中,风险因素是指导致特种设备事故发生的原本课题中,风险因素
7、是指导致特种设备事故发生的原因、条件、状态或影响因素等不期望事件,及其可能性(因、条件、状态或影响因素等不期望事件,及其可能性(概率)和严重程度的结合。概率)和严重程度的结合。 风险定义:风险定义:“风险是指不期望事件发生的概率与后果严风险是指不期望事件发生的概率与后果严重程度的结合重程度的结合”。 提出问题:我们辨识什么样的风险?提出问题:我们辨识什么样的风险?1、基本理论及概念、基本理论及概念 按照风险的存在形式,可将风险分为:按照风险的存在形式,可将风险分为: 固有风险:指系统本身客观固有的风险。对于特定固有风险:指系统本身客观固有的风险。对于特定的系统,固有风险是客观不变的。的系统,固
8、有风险是客观不变的。 现实风险:指系统在约束条件下,对个体或社会的现实风险:指系统在约束条件下,对个体或社会的现实风险影响。现实风险是变化动态的。现实风险影响。现实风险是变化动态的。 本课题本课题特种设备全生命周期的风险辨识分析的研究特种设备全生命周期的风险辨识分析的研究对象为特种设备的对象为特种设备的固有风险固有风险。1、基本理论及概念、基本理论及概念事故的事故的4M4M要素理论要素理论:是事故的最直接的因素;也是事故的最直接因素;人的行为和对机械设备产生不良的作用,因此是构成事故的重要因素; 是事故发生的间接,但是是重要的因素 ,因为管理对人、机、境都会产生作用和影响。 解决问题:我们从什
9、么角度辨识风险因素?解决问题:我们从什么角度辨识风险因素? 人因、物因、环境、管理、法规标准人因、物因、环境、管理、法规标准2、辨识体系、辨识体系 以各类设备为分析以各类设备为分析“点点”,以设备生命周期为分析,以设备生命周期为分析“线线”,以,以“人、机人、机、环境、管理、法规政策、环境、管理、法规政策”为分析为分析“面面”,构建,构建“点、线、面点、线、面”的三维风险的三维风险因素辨识分析体系因素辨识分析体系。如图所示:。如图所示:3、考核指标、考核指标1 1、特种设备全生命周期风险辨识模板和方法体系;、特种设备全生命周期风险辨识模板和方法体系;2 2、八类设备八个生命环节风险因素辨识分析
10、表(模板);、八类设备八个生命环节风险因素辨识分析表(模板);3 3、完成八类设备八个生命环节关键风险数据库。、完成八类设备八个生命环节关键风险数据库。平台任务平台任务:广东省特广东省特检院检院1.1.参与设备全生命周期风险因素辨参与设备全生命周期风险因素辨识分析;识分析;2.2.参与重大事故风险分级评价模型参与重大事故风险分级评价模型研究;研究;3.3.参与关键风险指标可接受水平研参与关键风险指标可接受水平研究;究;4.4.参与关键监管风险可接受准则和参与关键监管风险可接受准则和标准研究;标准研究;5.5.研究关键风险监管策略;研究关键风险监管策略;6.6.主持实证研究;主持实证研究;1.1
11、.组织完成组织完成6 6类设备全生命周期类设备全生命周期关键风险数据库关键风险数据库2.2.验证验证1010种重大事故风险分级种重大事故风险分级模型模型3.3.验证发达地区关键风险指标验证发达地区关键风险指标可接受水平可接受水平4.4.参与设计和验证发达地区关参与设计和验证发达地区关键监管因素可接受准则和标准键监管因素可接受准则和标准5.5.制定关键风险因素管理策略制定关键风险因素管理策略的提出的提出二、风险辨识模板结构二、风险辨识模板结构 风险辨识风险辨识 风险分级风险分级 3系统识别系统识别 12风险控制风险控制 417风险辨识分析流程风险辨识分析流程1、系统识别、系统识别 系统识别是指将
12、研究对象整体按照某种规则划分为相对独立的部系统识别是指将研究对象整体按照某种规则划分为相对独立的部分,再开展具体的风险辨识工作。根据特种设备风险辨识分,再开展具体的风险辨识工作。根据特种设备风险辨识“点、线、面点、线、面”的基本思路,我们对八类特种设备分别从八大生命过程开展逐项辨识的基本思路,我们对八类特种设备分别从八大生命过程开展逐项辨识,并把人、机、环境、管理、法规作为风险的研究载体,将这些载体中,并把人、机、环境、管理、法规作为风险的研究载体,将这些载体中存在的风险因素作为研究对象。存在的风险因素作为研究对象。(1)确定辨识系统)确定辨识系统 针对针对风险载体的类型风险载体的类型识别;针
13、对识别;针对业务活动板块业务活动板块识别;识别; (2)单元划分)单元划分 作业活动作业活动, 按作业流程和作业内容划分;按作业流程和作业内容划分; 组织管理组织管理, 按专业管理及管理制度划分;按专业管理及管理制度划分; 人员人员,按不同作业岗位和作业内容划分;,按不同作业岗位和作业内容划分; 设备设备,按设备系统、零部件划分;,按设备系统、零部件划分; 环境环境,按作业场所划分。,按作业场所划分。 2、风险辨识、风险辨识 本课题的风险辨识综合作业安全分析法(本课题的风险辨识综合作业安全分析法(JSAJSA)、故)、故障类型及影响分析(障类型及影响分析(FMEAFMEA)法、危险预先分析()
14、法、危险预先分析(PHAPHA) 、安全检查表法等方法进行有针对性得辨识模板设计。风险安全检查表法等方法进行有针对性得辨识模板设计。风险辨识从确定辨识从确定风险代码风险代码、风险类型风险类型、风险名称风险名称、风险具体描风险具体描述述、风险产生的原因风险产生的原因及及可能导致的后果及影响可能导致的后果及影响几方面开展几方面开展。作业安全分析(作业安全分析(JSA) 作业安全分析(Job Safety Analysis,JSA)是把一项作业活动分解为若干个相连的工作步骤或内容,识别每一步骤或内容的风险进行评价,确定控制措施,实施控制措施并监控,持续改进的过程。 在特种设备全生命周期的设计、制造、
15、安装、维修、改造、检验的六大过程中,基于作业安全分析法进行风险辨识模板的设计。 职能履行(设计、工艺、各种监督管理及相关方面等)同样可能职能履行(设计、工艺、各种监督管理及相关方面等)同样可能存在导致事故发生的缺陷,和生产活动一样,要对职能履行进行活动存在导致事故发生的缺陷,和生产活动一样,要对职能履行进行活动划分,并列出每个活动的内容。例如可将企业的组织管理划分为质量划分,并列出每个活动的内容。例如可将企业的组织管理划分为质量管理、许可管理、现场管理等等,分别逐项进行风险辨识。管理、许可管理、现场管理等等,分别逐项进行风险辨识。故障类型及影响分析(故障类型及影响分析(FMEA) 故障类型及影
16、响分析(FMEA)方法主要针对系统的各个组成部分,即元件、组件、子系统等进行分析,找出它们能产生的故障及类型及对系统安全产生的影响。危险预先分析危险预先分析 危险预先分析(PHA)是在某项工程活动之前,对项目存在的各种危险有害因素出现条件和事故可能造成的后果进行分析。 3、风险分级、风险分级 在对风险分析和评估的基础上,将风险划分成不同级别,以便于对风险的分级管理,这就是风险分级。最大化原则。 (1 1)风险矩阵法风险矩阵法 适用范围:主要用于一般风险对象的评价。适用范围:主要用于一般风险对象的评价。 数学表达:风险等级数学表达:风险等级R R发生概率发生概率P P 后果严重度后果严重度L L (2 2)评点法评点法 适用范围:主要用于对使用过程设备系统单元故障风险的评价。适用范围:主要用于对使用过程设备系统单元故障风险的评价。 数学表达:数学表达: (3 3)LECLEC法法 适用范围:适用于评价各类设备使用过程中环境风险分级评价。适用范围:适用于评价各类设备使用过程中环境风险分级评价。 数学表达:危险性分值数学表达:危险性分值D D发生概率发生概率L L暴露频率暴露频率E E严重度