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1、 高 通 量 血 液 透 析1高通量透析器膜的 全球应用趋势2透透析器膜的历史发展析器膜的历史发展联联机机血血液液-透透析滤过析滤过高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析滤过析滤过血血液液-滤滤过过低低通量通量-血血液透析液透析 治疗治疗 方式方式修修饰饰纤维纤维素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纤维纤维素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纤纤维素维素 纤纤维素维素 膜膜 材料材料空空心纤维心纤维 透透析器析器平平板型板型“盘盘卷卷”平平板型板型“金金属板属板”平平板型板型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶” 膜膜形形状状2000之之后后90s80s70s60s50s1940+ 其其
2、他仿效费森尤斯聚砜膜他仿效费森尤斯聚砜膜 3高高通量通量/低低通量通量合合成膜成膜低低通量通量纤纤维素膜维素膜40%低低通量通量合合成膜成膜高高通量通量合合成膜成膜低低通量通量纤维纤维素膜素膜87%透透析器膜应用的市场趋势析器膜应用的市场趋势4全球趋势20%80%25%50%75%50%High-FluxLow-FluxHigh-FluxHigh-FluxLow-FluxLow-Flux51.高通量血液透析的溶质清除6大分子溶质清除以及对临床的影响大分子溶质清除以及对临床的影响分子MW主要的功能作用2-Microglobulin1.18KDa透析相关淀粉样变性AGEs10kDa淀粉样变性, 各
3、种生理紊乱GIP, DIP9.5KDa,14kDa免疫功能Leptin16kDa营养状况Homocystein135Da血管损伤Protein bound solutes,Uremic toxins60-108Da各种生理功能紊乱脂质紊乱贫血RRF下降 长期影响总的结果是什么长期影响总的结果是什么, i.e. 死亡率死亡率?7低-高通量透析膜的筛选系数区别 增加通透性 较大的膜孔 较高的筛系数8高高通量透析器通量透析器: : 增增加大分子溶质的清除能力加大分子溶质的清除能力Clearance (ml/min) / F60 vs. F60 50 100 150 200 250 300 350 4
4、00 450 500 550 QB (ml/min)4003002001000Vit B12Urea Crea9高通量透析器高通量透析器: : 降低降低LMW AGEsLMW AGEsMakita et al, 199410*p0.0511*p0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HPDHPD对血透患者血磷的影响对血透患者血磷的影响12清除清除率率 ml/min分分子量子量050100150200HFHigh-flux HDHDF尿尿素素肌肌酐酐Vit.B122微微球蛋白球蛋白白白蛋白蛋白102103104105不同透析方式的清
5、除率13 Wizemann, Contr Nephrol 44:49-56, 198502550751001251501752006011.80055.00067.000清除率清除率 ml/min尿素尿素 2-微球蛋白微球蛋白淀粉酶淀粉酶白蛋白白蛋白2. 大分子溶质良好的清除大分子溶质良好的清除1. 极好地清除小分子溶质极好地清除小分子溶质HDHFHDFHDHFHDFHDHFHDF F60S 透析器透析器QB = 200 ml/minHD:QD = 500 ml/minHF:QF = 74 ml/minHDF: QD = 500 ml/minQF = 67 ml/minHDF (Haemodi
6、afiltration)HDF (Haemodiafiltration)的优势的优势14Lornoy et al, Am J Nephrol, 18:105-08, 1998- mean +/- SEM- n = 8 个病人个病人 - 透析器透析器: PSu-HF80S- QB = 300 ml/min- QD = 600 ml/minp = 0,01p = 0,001p = 0,000002040608010040506070802-m reduction rate %QF ml/min (置换液置换液) 后稀释后稀释On-line HDF On-line HDF 后后 2 2-m-m的下降
7、率的下降率15High-Flux HDOnline-HDFp低低血压血压61390.003高高血压血压30260.04心心律失常律失常1120.04呼呼吸困难吸困难44n.s.肌肌肉痉挛肉痉挛33170.006头痛头痛41350.02搔搔痒症痒症911n.s.恶恶心心1740.02呕吐呕吐99n.s.Altieri et al, Blood Purif 15:169-81, 1999ON-HDFON-HDF临床优点：临床优点：并发症状减少并发症状减少16P = 0.03Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1999)n = 6.4441623
8、腕管综合征发生率降低腕管综合征发生率降低对腕管综合症进行外科干对腕管综合症进行外科干预的相对危险度预的相对危险度172032OnLine HDF血血球压积球压积促促红细胞生成素剂量红细胞生成素剂量月月份份Maduell et al.Nephrol Dial Transpl, 14:1202-07 (1999)血血球压积与球压积与EPOEPO剂剂量更相关量更相关182. 保存残余肾功能Residual Renal Function19高通量透析器高通量透析器: :保存残余肾功能保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量对透析患者的长期生存质量有深远的影
9、响有深远的影响RRF 可以影响:1. 液体平衡2. 营养状况3. 肾性贫血4. 2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA均有助于提高均有助于提高肾功能衰竭患者的肾功能衰竭患者的生活质量生活质量20患者的肾小球滤过率患者的肾小球滤过率 (GFR)(GFR)Van Stone, 1995211057Mc Carthy et al,Am J Kidney Dis, 29: 576-583 (1997)Renal Function and Dialysis Membranes02468Begin4-910-1516-2122-24Therapy monthPatients (No.)Polysulfone
10、(F80)Cellulose Acetate(CA 110)50504540464343393936Intrinsic urea clearance (Kr) ml/minPSu F80CA 110高通量透析器高通量透析器: :保存残余肾功能保存残余肾功能22高通量透析器:保存残余肾功能Hartmann et al, 199723 3. 减少炎症反应24生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化应激氧化应激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管性紊乱血管性紊乱淀粉样变性淀粉样变性死死 亡亡 率率补体
11、激活补体激活InflammationOxidative StressESRD释放活性炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反应反应炎症炎症炎症炎症急性期急性期反应性蛋白反应性蛋白急性炎症反应急性炎症反应并发症并发症123内毒素内毒素25生物不相容生物不相容内毒素内毒素死死 亡亡 率率补体激活补体激活InflammationOxidative StressESRD释放活性炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激激活激活IL-1,IL-6, TNFCRP2-巨球蛋白巨球蛋白血清淀血清淀 粉粉 A白蛋白合成白蛋
12、白合成铁蛋白水平铁蛋白水平(-) 急性阶段蛋白急性阶段蛋白火症火症炎症炎症(+)急性阶段蛋白急性阶段蛋白由肝脏产生的蛋白质由肝脏产生的蛋白质抗击外来抗原的入侵抗击外来抗原的入侵急性期急性期反应性蛋白反应性蛋白免疫免疫反应反应急性炎症反应急性炎症反应蛋白质蛋白质热卡热卡营养不良营养不良低白蛋白血症低白蛋白血症最具预测性的指征最具预测性的指征低白蛋白血症低白蛋白血症26高通量透析器高通量透析器: : 减少炎症反应减少炎症反应Kaysen et al, 1997白蛋白是一重要的死亡率预测指标白蛋白是一重要的死亡率预测指标27高通量透析对血清白蛋白的影响高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO stu
13、dy)(HEMO study)转转用用 F80之之前的月份前的月份转转用用 F80之之后的月份后的月份*P0.05* P0.01血血清白蛋白清白蛋白 (g/dl)Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998Low-FuxHigh-Fux死亡率死亡率生存率生存率白蛋白水平白蛋白水平28高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略方法方法:11:11位血透患者、位血透患者、7 7种不同高通量透析膜，测量透种不同高通量透析膜，测量透析间析间3 3小时白蛋白丢失小时白蛋白丢失结论结论 1.1.未发现透析中血清白蛋白水平变化未发现
14、透析中血清白蛋白水平变化. . 2.2.大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白蛋白大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白蛋白 (100-400 mg) (100-400 mg) 3.3.仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多，分别达仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多，分别达1.2 1.2 和和 3.4 g/3.4 g/次次4.4.作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略忽略Ahrenholtz P, Mahiout A, Borst S, Vienken J Ahrenholtz P, Mahiout A, Borst S, Vienken J Ri
15、mini ERA-EDTA 35th Congress Rimini ERA-EDTA 35th Congress Nephrol Dial Transplant Nephrol Dial Transplant (Jun) (Jun) 13:A185 199813:A185 199829*p0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HLDHLD对血透患者血磷、对血透患者血磷、 2 2-MG-MG、血脂的影响、血脂的影响30高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO study)纤纤维素维素瘦瘦素素: 16 kDa 血血浆蛋白浆蛋白由由脂肪
16、细胞产生脂肪细胞产生认认为它抑制食欲为它抑制食欲参参与体重的调节与体重的调节高高水平可致营养不良和厌食水平可致营养不良和厌食细细胞因子的升高进而可导致瘦素胞因子的升高进而可导致瘦素产产生生的增加的增加Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 199831营养不良患者的治疗策略充分透析避免或尽量减少急慢性的炎症反应选用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染324. 减少血管内皮损伤33促凝酶激纤溶原34 实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。 血管内皮改变的后果血管内皮改变的后果35高通量透析器高通量透析器: : 减少血管性病变减少血管性病变导致透析患者过早死亡的因素从血液-膜材料的相互反应，氧化修饰蛋白，临床上影响透析病人长期生存质量Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et a
