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1、我国医疗保障体系我国医疗保障体系改革的新阶段改革的新阶段n我国医疗保障制度历史沿革我国医疗保障制度历史沿革n医疗保险的主要政策医疗保险的主要政策n医疗保险的医疗服务管理医疗保险的医疗服务管理n当前的任务当前的任务一、公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗一、公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗特点：特点：适应计划体制要求适应计划体制要求n医院保障体制和降价（以药补医和以医养防）n单位筹集经费和管理n合同医院报销制度成效和问题成效和问题：n缺医少药的条件下卫生水平快速提高n难抗风险；“白条”现象；人员难流动；n市场经济下名存实亡n“两江试点”和扩大试点n98年国务院44号文件特点特点：n保障职工基本医疗需
2、求，维护社会稳定n适应市场经济要求；支持国有企业改革n建立权力与义务相对应的社会保险制度n定点医药机构管理和社会化服务三、覆盖城乡全民的医疗保障体系建设三、覆盖城乡全民的医疗保障体系建设医改方案明确了医疗保障体系医改方案明确了医疗保障体系的方向、原则、框架和实施步骤的方向、原则、框架和实施步骤基本医疗保障体系的原则基本医疗保障体系的原则n保基本（国情要求；什么是“基本”）n广覆盖n多层次n可持续公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 n工人阶级和
3、资产阶级斗争的成果（5070）n市场经济条件下的社会稳定器（8090）n拉动内需的社会心理保障（90年代）n保障全体公民健康的体制机制（新世纪）n医疗卫生筹资和管理的一种形式n代表全体参保人购买医疗服务n覆盖全体公民的一项社会保险覆盖全体公民的一项社会保险 社会保险的分类社会保险的分类: :全民保险和雇主责任保险n社会化服务中购买医疗服务的特殊要求社会化服务中购买医疗服务的特殊要求1.代表参保人购买医疗服务2.和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）3.医疗保险的结算管理医疗保险体系和医疗服务体系医疗保险体系和医疗服务体系职工医疗保险覆盖范围职工医疗保险覆盖范围n城镇所有用人单位的职工及退休人员城
4、镇所有用人单位的职工及退休人员n企业企业（? ?企业分类）企业分类）n机关单位机关单位n事业单位事业单位n民办非企业单位民办非企业单位n灵活就业人员和有劳动关系的农民工灵活就业人员和有劳动关系的农民工职工医疗保险基金的筹集职工医疗保险基金的筹集基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金的构成雇员2雇主6%个人帐户个人帐户48%48%统筹基金统筹基金52%52%70%30%基本医疗保险基金基本医疗保险基金基本医疗保险基金的支付基本医疗保险基金的支付个人帐户统筹基金门诊住院n03年开始试点；年开始试点；08年全面实施年全面实施n筹资：个人（家庭）缴费和政府补助筹资：个人（家庭）缴费和政府补助n统筹层次
5、：县级统筹统筹层次：县级统筹n给付范围：住院和门诊大病为主给付范围：住院和门诊大病为主n新农合和老农合的比较新农合和老农合的比较（社会保险的性质社会保险的性质）n07年试点（年试点（20号文件）；今年全面推开号文件）；今年全面推开n参保：一老；一小；大学生；无职业参保：一老；一小；大学生；无职业（兜底）n筹资：个人（家庭）缴费和政府补助筹资：个人（家庭）缴费和政府补助1.政府补助和新农合一致2.家庭缴费成年人（200/年）和未成年人(10/年)n统筹层次：地市级统筹统筹层次：地市级统筹n给付：大病为主；探索门诊统筹给付：大病为主；探索门诊统筹8.15亿亿91.53.18亿亿742亿亿1.18亿
6、亿n目标：目标：三年内各项保险覆盖率均均超过9008年水平：年水平：n职工医疗保险70%(公务员补助各地执行情况)n城镇居民医疗保险50%n新农合38%n现收现付：现收现付：以收定支，收支平衡，略有结余n2008年年： 收：收：2839亿亿元；支：支：2027亿亿元n累计结余：累计结余：统筹基金2117亿亿元；个人账户1129亿亿元n结余率过高的分析：结余率过高的分析：1.关闭破产企业一次性趸缴；2.职工工资水平快速增长；3.对医疗费用控制作用的发挥；4.统筹层次太低；5.给付水平不足；6.思想问题：亏怕了一、公平性一、公平性1.广覆盖是最大的公平2.城乡二元结构和经济发展不平衡3.给付水平和
7、服务水平不能满足群众需求二、流动性二、流动性1.城市化：农民工问题2.就业市场化：适应劳动力流动和劳动关系变化3.异地退休问题三、可持续性三、可持续性1.城乡基本医疗保障体系需要统筹2.基金统筹层次需要提高国际专家建议国际专家建议用用1015年的时间年的时间1.尽快将医疗保险制度覆盖到全民2.逐步缩小各项保险制度待遇差距3.保险基金支付水平逐步提高到80%左右4.随着经济发展，逐步整合制度5.建立补充医疗保险6.逐步建立门诊统筹7.改革医疗费用给付办法8.整合、加强经办管理机构公费劳保医疗报销制度公费劳保医疗报销制度职职 工工单单 位位医医 院院报销医疗费报销医疗费就就 医医付付 费费医疗保险
8、的社会化服务医疗保险的社会化服务参保人员参保人员医疗保险医疗保险经办机构经办机构医医 院院参保缴费参保缴费就就 医医审核医疗费审核医疗费按协议付费按协议付费n医疗保险最大特点和工作难点医疗保险最大特点和工作难点（世界难题）n中国特点：医疗机构法人负责制中国特点：医疗机构法人负责制n核心工作：核心工作：3、2、1标准管理：三个目录标准管理：三个目录协议管理：两个定点协议管理：两个定点价格管理：给付办法价格管理：给付办法目标：通过谈判代表参保人购买目标：通过谈判代表参保人购买买得起的最佳医疗服务买得起的最佳医疗服务n任务：任务：20102010年覆盖人数年覆盖人数90%90% 城镇医疗保险超过城镇
9、医疗保险超过4.54.5亿人亿人n措施：措施：（分类管理）n提高封顶线提高封顶线分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的6倍左右倍左右（风险预估）n提高给付水平提高给付水平提高到75、60、50（住院和门诊大病）n探索门诊统筹探索门诊统筹低水平起步；充分利用基层医疗长珠模式；成渝模式；杭厦模式统筹协调信息统计管理体系和标准n为何县级统筹多为何县级统筹多n存在的问题：风险；效率存在的问题：风险；效率; ; 管理；服务管理；服务n以中心城市和地级统筹的可行性以中心城市和地级统筹的可行性n多种形式：以基金管理为核心多种形式：以基金管理为核心（调剂金）n因地制宜因地制宜目标：参保地管理目标：参保地管理就医地管理就医地管理问题：医疗保险服务费用支付方式问题：医疗保险服务费用支付方式对医疗服务系统的希望和要求对医疗服务系统的希望和要求 任重道远任重道远 解放思想解放思想 共同配合共同配合 探索发展探索发展谢谢 谢！谢！
