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1、项目编号附件3岳阳市重点实验室实验室名称：研究领域：申请单位：公章）单位负责人：联系人：联系电话：申请日期：岳阳市科学技术局制填表说明1 .本申报书适用范围：为申请组建岳阳市重点实验室而设计。2 .本申报书是申报岳阳市重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位。3 .申报单位及实验室名称必须填写全名。4 .本申请书填好后与可行性研究报告、附（表）件资料统一装订，一试10份；5 .所有资料一律按A4标准大小提供（原件除外），另外还需要提
2、供一试2份申报书及可行性研究报告的电子版（Word2000格式）。6 .所有上报资料必须在规定时间内提交到岳阳市科学技术局发展计划科。7 .封面项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“YYSYS-20XXXX”。8 .本表中的术语含义请认真阅读岳阳市重点实验室管理暂行办法。9 .本表中依托单位指重点实验室的组建单位，主管单位指依托单位的行政主管单位，推荐单位指区科技局和市级行业行政主管单位等。10 .主要附件材料包括： 推荐的重点实验室主任和主要研究人员职称、学历 主要研究课题、成果材料； 现有主要设备仪器清单； 申报单位上年度通过审计的财务报表； 政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明；
3、联合组建的重点实验室必须提交联系组建协议书。1 .申报单位基本情况单位名称行政主管单位通讯地址邮编法人代码-所在地代码单位法定代表人情况*姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话（含区号）*联系人*电话传真开户银行账号信用等级单位特性 （请将下列符合单位情况的代码填入空格内，最多填三项）1、高等院校2、科研机构3、企业 （企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内）01.国有企业02.集体企业03.有限责任公司04.股份有限公司05.私营企业06.港澳台商投资企业07.外商投资企业99.其他企业*人员总数人其中本科以上人员人研发中开员其究人人上年末资产总额万元上年支出总额万元上年度经
4、费总收入万元其中：科研开发支出万元其中：政府资助总收入万元上年度交税总额万元技术开发总收入万元上年结余经费万元代表性研究成果及产品获奖、应用及效益情况1.2、3.4.2 .拟组建重点实验室基本情况实验室名称申报时间年月通信地址联系人联系电话E_mail组建方试独立组建联合组建机构性质独立法人非独立法人组建单位研究领域农、林、牧电子与信息先进制造新材料医药卫生资源环境其他主要研究方向重点实验室面积（平方米）设备总值（万元）十万元以上设备台件数人贝情况职工总数人本科以上人员人管理人员人技术研究人员人高级职称人中心人均年龄岁技术负责人姓名出生年月专业职务职称最后学位主要成就3 .重点实验室组建计划简
5、述简述拟组建重点实验室的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。4 .投资估算与资金筹措计划总投资万元已完成投入万元计划新增投入合计万元设备投入万元场地投入万元运行费用万元研究费用万元计划新增投入来源类别经费到位情况单位自筹万元依托单位投入万元主管单位投入万元省科技厅支持万元政府其它资助万元其他万元年度经费投入计划年度投入经费用途来源第一年度万元第二年度万元第三年度万元省科技厅经费主要用途按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、购置设备2、改善场地3、运行费用4、研究课题5、其他（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）依托单位意见负责人签字：（公章）年月日主管（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）单位意见负责人签字：（公章）年月日推荐单位负责人签字：（公章）意见年月日市科技局计划科意见负责人签字：（公章）年月日
