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1、医疗保险知识讲座医疗保险知识讲座l是大势所趋是大势所趋l是实现国有企业改革和发展是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要目标的迫切需要l是建立社会主义市场经济体是建立社会主义市场经济体制的必然要求制的必然要求l是提高广大职工健康水平的是提高广大职工健康水平的重要措施重要措施l我国公费劳保医疗制度的本质我国公费劳保医疗制度的本质l公费劳保医疗制度的弊端公费劳保医疗制度的弊端l公费劳保医疗制度缺陷的突出表现公费劳保医疗制度缺陷的突出表现l我国公费、劳保医疗制度是我国公费、劳保医疗制度是50年代在计年代在计划经济体制下建立是单位福利制度。单划经济体制下建立是单位福利制度。单位和职工之间存在特有的隐性契
2、约：即位和职工之间存在特有的隐性契约：即职工在工作期间以不含医疗费用的低工职工在工作期间以不含医疗费用的低工资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收入的一部分留在企业或者通过企业上缴入的一部分留在企业或者通过企业上缴国家，国家则相应地对职工的收益预期国家，国家则相应地对职工的收益预期做出承诺，即提供永久性就业和社会保做出承诺，即提供永久性就业和社会保障，障， 在职工生病时支付医疗费用。这样实际在职工生病时支付医疗费用。这样实际上形成了国家通过国有资产作担保对职上形成了国家通过国有资产作担保对职工给予承诺，其退休以后的医疗费用由工给予承诺，其退休以后的医疗费用由国有资
3、产及其增益承担。职工在劳动期国有资产及其增益承担。职工在劳动期间应得的医疗保障资金，形成国有资产间应得的医疗保障资金，形成国有资产的一部分，没有形成专门的医疗保障基的一部分，没有形成专门的医疗保障基金。金。 企业以国有资产的一部分来企业以国有资产的一部分来承担职工的医疗费，就不可避免的会出承担职工的医疗费，就不可避免的会出现：当企业经济出现困难时，职工得不现：当企业经济出现困难时，职工得不到基本的医疗保障。到基本的医疗保障。l一是通包统揽的福利制弊端，单位一是通包统揽的福利制弊端，单位和个人没有自我保障和约束；和个人没有自我保障和约束；l二是单位保障的非社会管理弊端，二是单位保障的非社会管理弊
4、端，既没有建立稳定的筹资机制，也导既没有建立稳定的筹资机制，也导致不同单位负担畸轻畸重致不同单位负担畸轻畸重,更导致职更导致职工待遇苦乐不均；工待遇苦乐不均；l三是医疗与保险一体化运作，没有三是医疗与保险一体化运作，没有第三方制约第三方制约。 l第一，医疗费用增长过快，浪费严重，第一，医疗费用增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。财政和企业不堪重负。 l第二，很多困难企业职工，以及部分经第二，很多困难企业职工，以及部分经济欠发达地区的事业单位职工医疗费用济欠发达地区的事业单位职工医疗费用报销越来越困难，职工基本医疗保障问报销越来越困难，职工基本医疗保障问题日益突出。题日益突出。 l第三，管理
5、和服务的社会化程度低，企第三，管理和服务的社会化程度低，企业社会负担过重。业社会负担过重。27271001007747746606600 01001002002003003004004005005006006007007008008001978197819971997医疗费医疗费财政财政l减员增效减员增效l分散和化解由市场竞争而带来的分散和化解由市场竞争而带来的风险风险l具有具有“安全网安全网”和和“稳定器稳定器”功功能能l低水平低水平l广覆盖广覆盖l双方负担双方负担l统帐结合统帐结合l1、社会化程度高；、社会化程度高；l2、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，甚至所
6、有人群；甚至所有人群； l3、城市社会医疗保险的统筹层次一、城市社会医疗保险的统筹层次一般以地级市为单位，农村社会医疗般以地级市为单位，农村社会医疗保险一般以县为单位；保险一般以县为单位；l4、社会医疗保险通过立法强制执行，、社会医疗保险通过立法强制执行，人人都应该参加医疗保险；人人都应该参加医疗保险；l5、参保人缴纳多少医疗保险费，要、参保人缴纳多少医疗保险费，要通过科学测算；通过科学测算；l6、医疗保险基金由国家、用人单位、医疗保险基金由国家、用人单位和个人共同筹集；和个人共同筹集；l 7、医疗保险机构较健全，管理制度、医疗保险机构较健全，管理制度较完善较完善 国发国发199844号文号文
7、关于建关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决立城镇职工基本医疗保险制度的决定定规定：规定： 用人单位缴费率应控制用人单位缴费率应控制在职工工资总额的在职工工资总额的6%左右，职工缴左右，职工缴费率一般为本人工资的费率一般为本人工资的2%。随着经。随着经济的发展，单位和个人缴费率可做济的发展，单位和个人缴费率可做相应的调整。相应的调整。 洛阳市规定：洛阳市规定：l单位缴费率为单位缴费率为6.5%，个人为，个人为 2%。整个费用市医保中心在每月的月初整个费用市医保中心在每月的月初产生计划，通过银行托收，也可以产生计划，通过银行托收，也可以以现金的形式到市医保中心缴纳。以现金的形式到市医保中心缴纳。
8、自费项目自费项目乙类药特殊诊疗项乙类药特殊诊疗项目个人增负1 0 %目个人增负1 0 %分段自负比例分段自负比例起付标准起付标准统筹基金统筹基金自费项目自费项目乙类药特殊诊疗乙类药特殊诊疗项目个人增负项目个人增负10%10%统筹基金统筹基金分段自负比例分段自负比例起付标准起付标准l医保基金医保基金l个人帐户个人帐户l统筹基金统筹基金l 、实行统帐结合，建立个人帐、实行统帐结合，建立个人帐户，是户，是国务院关于建立城镇职工国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本医疗保险制度的决定提出的提出的医改基本方针，也是对原公费、劳医改基本方针，也是对原公费、劳保制度存在弊端的重大整改创新。保制度存
9、在弊端的重大整改创新。l、建、建立医患双方直接制约机制。立医患双方直接制约机制。个人帐户的所有者是参保职工个人，个人帐户的所有者是参保职工个人，节约归己，可以有效避免医疗费用节约归己，可以有效避免医疗费用浪废严重的不良现象。浪废严重的不良现象。 个人帐户用于支付门诊医疗费，个人帐户用于支付门诊医疗费，l一是可以使参保职工增强自我约束一是可以使参保职工增强自我约束和费用节约意识，在年轻健康时就和费用节约意识，在年轻健康时就为年老疾病增多时积累资金；为年老疾病增多时积累资金；l二是激励职工增强自我保健意识，二是激励职工增强自我保健意识，注意身体锻炼，养成良好的卫生和注意身体锻炼，养成良好的卫生和生
10、活习惯，减少疾病。生活习惯，减少疾病。l、建立有效的缴费监督机制：、建立有效的缴费监督机制： 医疗保险金在分配时，医疗保险金在分配时，除了个人缴纳的部分全部划入个除了个人缴纳的部分全部划入个人帐户外，再将单位缴费的人帐户外，再将单位缴费的30%左右划入个人帐户。左右划入个人帐户。门诊医疗费。门诊医疗费。在基层医疗机构留观、康复、输液的医在基层医疗机构留观、康复、输液的医疗费。疗费。因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门诊医疗费。诊医疗费。统筹基金支付范围内应由个人负担的医统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用和非统筹基金支付范围内的住院疗费用和非统筹基金支付范围
11、内的住院医疗费。医疗费。到定点零售药店购药到定点零售药店购药45岁以下岁以下 46岁以上岁以上退休退休个人缴纳个人缴纳2%2%0单位缴纳单位缴纳划入个人帐划入个人帐户户0.8%1.2%3.5%合合 计计2.8%3.2%3.5%l例例1.某参保职工，某参保职工，45岁，月缴费工岁，月缴费工资资652元，个人帐户每月增加：元，个人帐户每月增加： 652*2%+652*0.8%=18.26（元）（元）l例例2.某参保职工，某参保职工，46岁（周岁），岁（周岁），月缴费工资月缴费工资652元，个人帐户每月增元，个人帐户每月增加：加： 652*2%+652*1.2%=20.86（元）（元）l例例3.某参
12、保退休职工，所在单某参保退休职工，所在单位月均退休费位月均退休费800元，个人帐元，个人帐户每月增加：户每月增加： 800*3.5%=28（元）（元）l实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担l有助于实现社会公平l支付住院医疗费用支付住院医疗费用l支付家庭病床医疗费用支付家庭病床医疗费用l支付门诊特殊疾病医疗费用支付门诊特殊疾病医疗费用 每次使用统筹基金前，个人应首每次使用统筹基金前，个人应首先缴纳先缴纳“起付标准起付标准”规定的费用后规定的费用后（即门槛费）（即门槛费） ， 起付标准确定？起付标准确定？ 为什么要设起付标准？为什么要设起付标准？第一次第一次住院住院第二次
13、住第二次住院院第三次第三次住院住院家庭家庭病床病床一级医院一级医院6%（360）4%（240）2%（120）2%（120）二级医院二级医院8%（480）6%（360）4%（240）2%（120）三级医院三级医院10%（600）8%（480）6%（360）2%（120）l统筹基金支付起付标准至最高统筹基金支付起付标准至最高支付限额之间的医疗费用。支付限额之间的医疗费用。上年度在岗职工平均工资总上年度在岗职工平均工资总额的额的4 4倍左右倍左右目前我市年度内统筹基金最目前我市年度内统筹基金最高支付限额为高支付限额为2900029000元。元。 l统筹基金支付住院费用时，个统筹基金支付住院费用时，个
14、人负担比例是如何确定的？人负担比例是如何确定的？ 根据根据“以收定支、以收定支、收支平衡收支平衡”的原则，并且采用的原则，并且采用“分段计算，累加负担分段计算，累加负担”的办法的办法进行计算。进行计算。 医院等级医院等级 在职在职 退休退休 起付标准起付标准至至10000元元三级医院三级医院 20% 15% 二级医院二级医院15%10%一级医院一级医院10%5%10000元元至统筹基金至统筹基金最高支付限最高支付限额额三级医院三级医院 15%13%二级医院二级医院10%8%一级医院一级医院5%3%l大额补充费医疗补充保险l公务员医疗补助（或企业补充医疗保险）l商业保险l社会救助保险 我市的医疗
15、保险制度规定，用人我市的医疗保险制度规定，用人单位和个人在参加基本医疗保险的单位和个人在参加基本医疗保险的同时，须同时参加大额补充医疗保同时，须同时参加大额补充医疗保险。目前缴费标准为险。目前缴费标准为72/人人.年（参保年（参保不足不足12个月者，按个月者，按6元元/人人.月）。此月）。此费用可由单位和职工个人共同负担，费用可由单位和职工个人共同负担，具体比例由各用人单位确定。具体比例由各用人单位确定。 大额医疗费补充保险，是用于解大额医疗费补充保险，是用于解决最高支付限额以上的医疗费用。决最高支付限额以上的医疗费用。其运做方式，我市是由医保中心负其运做方式，我市是由医保中心负责征收，委托商
16、业保险公司运做。责征收，委托商业保险公司运做。一个参保年度内最高支付限额以上一个参保年度内最高支付限额以上的住院医疗费用，在赔付时也是按的住院医疗费用，在赔付时也是按照基本医疗保险的服务范围和标准照基本医疗保险的服务范围和标准进行结算，个人负担均为进行结算，个人负担均为10%，年度，年度最高赔付额为最高赔付额为18万元。万元。 l基金全部由企业筹集，比例控制在本企业基金全部由企业筹集，比例控制在本企业上年度工资总额上年度工资总额2%至至4%以内。以内。l由企业本着由企业本着“以支定收、略有结余以支定收、略有结余”的原的原则自己建立。则自己建立。l企业补充医疗保险基金主要用于支付：企业补充医疗保险基金主要用于支付：l1、统筹基金最高支付限额以上费用；、统筹基金最高支付限额以上费用；l2、基本医疗保险中个人负担较重的医疗费；、基本医疗保险中个人负担较重的医疗费；l3、本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗、本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。费用。l筹资比例：由同级财政按上年度职筹资比例：由同级财政按上年度职工工资总额的工工资总额的6%列入财政预算列入财政预算l使用渠道：使用渠道：1、以、
