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1、附件22023年1+X证书省级师资培训承办单位申报书申报院校名称：申报证书名称：申报证书等级：联系人：联系电话：填表日期：河南省教育厅制2023年3月填表说明1 .本申报书由符合条件的河南省1+X证书制度试点院校填写。2 .每份申报书只能填写一个职业技能等级证书师资培训内容，同时申报多个职业技能等级证书师资培训内容的需分别填写。3 .统一社会信用代码为必填项。4 .有多个选项的，请在相应选项前的“口”中勾选。5 .“分管领导”是指申报单位分管基地申报工作和在申报成功后负责管理工作的领导。6 .“管理部门”是指基地获得批准后负责基地管理工作的申报单位的内设机构。“主管人员”是指内设机构的负责人。
2、7 .申报单位要按照要求如实、准确填写各项内容。申报书中“”表示可加行，可根据实际需要加页，加页页码按顺序排列。8 .本次师资培训采取线上+线下混合式培训模式，培训时长一般为：线上2天，每天6学时；线下5-7天，每天8学时。9 .申报书在前、佐证材料在后，A4纸双面印刷，左侧装订成册，一式2份。一、申报学校基本情况学校名称学校地址统一社会信用代码佐证材料页码学校分管领导姓名职务联系电话学校内设机构中承士口4-JhI宝攵的舲而部门名称负责人姓名职务联系电话理培训孝务的吕理部门联系人姓名职务手机号码联系人邮箱学校现开设与申报培训证书相关的专业序号专业名称专业代码开设时间现有在校生人数123佐证材料
3、页码学校管理情况（简要描述学校遵纪守法、规章制度建设、内部管理、资金管理等方面的情况，P艮200字）佐证材料页码近三年承担省级及以上教育行政部门委托的职业院校教师培养培训工作情况（简述与申报证书有关的培训项目，培训规模等情况，限300字）佐证材料页码与培训评价组织合作情况（简述与培训评价组织合作的情况，限300字）佐证材料页码场地设施条件（简要描述校内培训场地设施及设备功能、技术状况、实训工位等情况，限200字）佐证材料页码学校培训阶段中的生活保障情况（简要描述配套生活设施和培训期间生活后勤保障情况，包括食宿就餐标准、地点、方式等安排，限300字）住宿地点口校内住宿口校外住宿住宿点可同时容纳住
4、宿人数人住宿点房间内是否通互联网口是口否住宿点距培训地点路途距离米住宿点与培训点两地交通方式步行公交口专车是否在住宿点及附近就餐口是口否可同时容纳就餐人数人佐证材料页码培训教师团队情况序号姓名本校教师外校教师评价组织人员拟讲授培训模块1是否是口否是否2是否是否是口否3口是否口是口否口是口否4口是口否口是口否口是口否5是口否口是口否口是口否6是口否口是口否口是口否7是口否是否是否8是否是口否口是口否9口是否是口否口是口否10口是口否口是口否口是口否口是口否口是否口是口否二、培训方案拟承担培训人数（人）培训时间（天）培训总学时（学时）线上培训学时线下理论学时线下实操学时开展培训时间2023年月日-
5、月日培训内容序号培训模块培训形式课时内容简介123456789101112131415（简要描述学员培训后可具备的能力和水平，P艮200字）培训目标培训模式（简要描述拟采取的培训模式，P艮200字）培训考核评价（简要描述对参培学员的考核评价方式和要求，P艮200字）质量监控（简要描述拟采取的质量监控措施，P艮300字）创新与特色（简要描述培训的亮点、特色、创新之处，P艮200字）三、单位意见（含对本表所填写内容及相关佐证材料内容的真实性和准确性承诺、本单位对完成培训任务的承诺；简要描述本单位拟在加强基地建设方面的具体措施和经费投入，限300字）学校意见学校法定代表人或委托人签字:（学校公章）年月日
