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动土作业许可证编号:BZH7.2-5申请部门：监护人：施工单位：作业地点：电源接入点电压作业起止时间：月日时至月日时动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：工程负责人：动土危险因素分析及安全措施（包括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：危险因素：安全措施： 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电力电缆已确认，保护措施已落实口地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实口地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，阻止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑口人员出入口和撤离安全措施己落实：A.梯子；B.修坡道口道路施工作业已报：交通、消防、安全监视部门、应急中心口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪口现场夜间有充实照明：A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员己佩戴安全帽等防护器具。口动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记口其他补充措施：施工地段负责人看法：签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门看法：（负责人）签字：施工负责人看法：签字：检查人:完工验收检查:
