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1、沟槽报验申请表工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程编号:致：陕西天建设项目管理有限公司（监理单位）我单位已完成了DJ21-DJ23沟槽开挖工作,并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、土壤压实度（环刀法）试验记录4、高程测量复核记录承包单位（章）陕西四通建设工程有限责公司项目经理资质证号01141330期年月日审查意见:项目监理机构陕西天一建设项目管理有限公司总/专业监理工程师岗位证号日期年月日本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西
2、省建设监理协会承印检验批质量验收记录质验表1编号:工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司单位（子单位）工程名称电力管沟工程分部（子分部）工程名称DJ21-DJ23土方工程分项工程名称沟槽土方验收批名称、部位1.4X1.8电力管沟，长88m,槽底宽3.18m,上口宽6.18m项目经理项目技术负责人质检员施工员施工班组长验收日期年月曰质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定表应检点数合格点数合格率（%）给水排水管道工程施工及验收规范GB5O268-2OO8中的相关规定主控项目14.6.1-1经检查，原状地基未受扰动、未受
3、冻2压实度295%95.395.795.995.395.796.866IOO般项目1槽底高固（20mm）+5+7-46+7+466IOO2槽底中线每侧宽度2159Omm159215901594159315921586159015901589121083.31596159015923沟槽边坡1：0.51:0.501:0.501:0.511:0.531:0.491:0.501:0.521:0.501:0.5012Il91.71:0.531:0.521:0.50平均合格率（）93.8施工单位检查评定结果符合GB50268-2008规范要求监理/建设单位验收结论（签名）年月日隐蔽验收检查记录质检表4第
4、页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司隐检项目土方工程隐检部位DJ21-DJ23隐检日期年月日记录人隐检内容1.4X1.8电力管沟，长88m,槽底宽3.18m,上口宽6.18m检测项目应检点数合格点数合格率（%）1、压实度66IOO2、槽底高程661003、中线每侧宽度121083.34、沟槽边坡121191.7平均合格率：93.8%,合格，符合GB50268-2008规范要求验收检查结果以上检查内容均符合规范要求，具备隐蔽条件参加隐蔽验收检查人员项目经理施工项目技术负责人施工员质检员测量员（签名）（签名）（签名）（签名）
5、（签名）项目监理工程师意见（签名）年月日建设项目代表意见（签名）年月曰高程测量复核记录施记表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路(兰池大道-咸铜铁路)市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司复核部位DJ21-DJ23沟槽底复核日期年月日原施测人测量复核人点号实测高程(m)设计高程(m)高程偏差(mm)限差(mm)备注DJ21374.910DJ21北15米374.990374.985+520DJ21北30米375.053375.060-720DJ21北45米375.131375.135-420DJ22375.095DJ22北15米375.176375.170+620DJ22北25
6、米375.227375.220+720DJ22北35米375.274375.270+420DJ23375.285略图复核结论监理工程师(签名)年月日施工项目技术负责人:记录人:高程测量复核记录施记表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路(兰池大道-咸铜铁路)市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司复核部位DJ01-DJ05沟槽底复核日期年月日原施测人测量复核人点号实测高程(m)设计高程(m)高程偏差(mm)限差(mm)备注DJ04370.575DJ04北15米370.833370.839-620DJ04北25米371.007371.015-820DJ04北35米371.185371.191-620DJ05371.455略图复核结论监理工程师(签名)年月日施工项目技术负责人:记录人:
