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1、第四章第四章常见疾病的药物治疗常见疾病的药物治疗主要内容主要内容p高血压高血压p高脂血症高脂血症p糖尿病糖尿病p肺炎肺炎p结核病结核病高血压高血压p血压水平的分类血压水平的分类类别类别 收缩压收缩压（mmHg） 舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 80正常高值正常高值 120139 8089高血压高血压 140 90p高血压的病因为多因素，可分为两个方面：高血压的病因为多因素，可分为两个方面：n遗传因素遗传因素n环境因素环境因素遗传因素遗传因素p高血压具有明显的家族聚集性。在有关因素方高血压具有明显的家族聚集性。在有关因素方面均有遗传性：面均有遗传性：n血压升高发生率血压升高发生
2、率n血压高度血压高度n并发症发生并发症发生n肥胖等肥胖等环境因素：环境因素：p国际公认的高血压发病危险因素是国际公认的高血压发病危险因素是n超重超重n高盐膳食高盐膳食n中度以上饮酒中度以上饮酒p发病机制迄今尚未取得完整统一的认识发病机制迄今尚未取得完整统一的认识p分类：分类：n按病因按病因p原发性原发性p继发性继发性n按病程进展按病程进展p缓进型缓进型p急进型急进型高血压危象：高血压危象： 出现全身的小动脉暂时性痉挛而致血压急剧升出现全身的小动脉暂时性痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，称之为高血高，出现头痛、头晕等严重症状，称之为高血压急重症压急重症 高血压主要并发症高血压主要并
3、发症p心脏心脏 ：左心室肥厚，心脏扩大、心律失常和反：左心室肥厚，心脏扩大、心律失常和反复心衰发作复心衰发作p脑：可致脑小动脉痉挛，发生头痛脑：可致脑小动脉痉挛，发生头痛 p肾脏：出现蛋白尿、管型、红细胞肾脏：出现蛋白尿、管型、红细胞 p血管和视网膜：是导致动脉粥样硬化等血管性血管和视网膜：是导致动脉粥样硬化等血管性疾病的重要因素。视网膜病变是严重高血压并疾病的重要因素。视网膜病变是严重高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况等情况 高血压的危险分层高血压的危险分层p按危险度将高血压患者分为按危险度将高血压患者分为4 4组组n低危组低危组n
4、中危组中危组n高危组高危组n极高危组极高危组抗高血压治疗的目标抗高血压治疗的目标：将血压恢复至正常水平将血压恢复至正常水平p普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90140/90mmHgmmHgp年轻人或糖尿病及肾病患者降至年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130/80130/80mmHgmmHgp老年人收缩压降至老年人收缩压降至150150mmHgmmHg，如能耐受，还可如能耐受，还可进一步降低进一步降低 高血压高血压治疗原则治疗原则：p高危及很高危患者：必须立即进行药物治疗高危及很高危患者：必须立即进行药物治疗p中危患者：先观察数周，进一步了解情况，然中危患者：先观察数周，进一步
5、了解情况，然后决定是否开始药物治疗后决定是否开始药物治疗p低危患者；观察患者相当一段时间，然后决定低危患者；观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗是否开始药物治疗防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施：p控制控制体重体重p膳食限膳食限盐盐p减少膳食中脂肪减少膳食中脂肪p增加及保持适当体力活动增加及保持适当体力活动p减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力，保持平衡心理p戒烟、限戒烟、限酒酒等等抗高血压药物治疗原则抗高血压药物治疗原则：p要求每天要求每天2424小时内血压稳定于目标范围内，小时内血压稳定于目标范围内，最最好使用有持续好使用有持续2424小时作用的药物小时作用的药物p采
6、用较小的有效剂量采用较小的有效剂量 p用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两种或多种抗高血压药联合治疗种或多种抗高血压药联合治疗p高血压患者需要长期降压治疗，获得血压控制高血压患者需要长期降压治疗，获得血压控制后，后，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案 常用抗高血压药的种类常用抗高血压药的种类：p利尿药利尿药p受体阻断剂（受体阻断剂（-RB-RB）p血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）p血管紧张素血管紧张素受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARB）p钙通道阻滞剂（亦称钙拮抗剂，钙通道阻滞剂（亦
7、称钙拮抗剂，CCBCCB）抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用：p利尿药和利尿药和受体阻断剂受体阻断剂p利尿药和利尿药和ACEIACEI或或ARBARBp二氢吡啶类钙通道阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻断剂受体阻断剂p钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂和ACEIACEI或或ARBARBp钙通道阻滞剂和利尿剂钙通道阻滞剂和利尿剂p受体阻断剂和受体阻断剂和受体阻断剂受体阻断剂必要时也可用其他组合必要时也可用其他组合抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用：p明确最佳的首选药治疗明确最佳的首选药治疗p抗高血压药的联合应用抗高血压药的联合应用p注意剂量个体化注意剂量个体化( (抗高血压药的疗效及不良
8、反抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系应与剂量有密切关系) ) p给药方案要科学：给药方案要科学：n药物治疗初始剂量宜小药物治疗初始剂量宜小。可据疗效渐增剂量。可据疗效渐增剂量而至最佳疗效而至最佳疗效n一日仅服一日仅服1 1次的长效抗高血压药，以晨次的长效抗高血压药，以晨7 7时为时为最佳服用时间最佳服用时间n一般抗高血压药一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用不宜在睡前或夜间服用p关注特殊人群和有关人员的降压治疗关注特殊人群和有关人员的降压治疗 高脂血症高脂血症p高脂血症与冠心病的发病或死亡率有极为密切高脂血症与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系的关系p血脂过高是加速动脉粥样硬化多个因素
9、中的最血脂过高是加速动脉粥样硬化多个因素中的最危险因素危险因素血脂的分类血脂的分类p血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固胆固醇（醇（CHCH）、三酰甘油酯（三酰甘油酯（TGTG）、）、磷脂（磷脂（PLPL）和和游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFAFFA）等。等。CHCH又分为胆固醇酯（又分为胆固醇酯（CECE）和游离胆固醇（和游离胆固醇（FCFC），），两者相加为两者相加为总胆固醇总胆固醇（TCTC）p脂蛋白可被分为极低密度脂蛋白、低密度脂蛋脂蛋白可被分为极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和白、中密度脂蛋白和高密度脂蛋白高密度脂蛋白高脂血症发病因素高脂
10、血症发病因素p年龄年龄n男性在男性在50-5550-55岁岁n女性在女性在55-6055-60岁发病岁发病n男性病变重于女性男性病变重于女性 p饮食饮食n每日摄入总热量过多每日摄入总热量过多n大量饮酒大量饮酒 p季节初秋至冬季（多发、增幅大）季节初秋至冬季（多发、增幅大）p昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行昼夜肝脏对胆固醇的合成主要在夜间睡眠时进行 p遗传遗传高脂血症的分型高脂血症的分型五型六类五型六类p型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期型：比较罕见的遗传疾病，发病于儿童期pa a型：较多见，呈染色体显性遗传型：较多见，呈染色体显性遗传 pb b型：易诱发冠心病型：易诱发冠心病 p型
11、：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样型：为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化、冠心病硬化、冠心病p型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、型：常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易诱发冠心病糖尿病，易诱发冠心病 p型：较少见型：较少见 高脂血症的临床表现高脂血症的临床表现p血脂（血脂（TCTC、TGTG、LDL-LDL-chch）测定高于同性别正常测定高于同性别正常值值p高密度脂蛋白低于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值p多伴有脂肪肝或肥胖多伴有脂肪肝或肥胖p角膜弓和脂血症眼底改变角膜弓和脂血症眼底改变p可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、
12、血小板功能亢进症功能亢进症高脂血症的治疗高脂血症的治疗p首先首先应采用饮食疗法并长期坚持应采用饮食疗法并长期坚持p其次其次消除恶化因素消除恶化因素p最后最后考虑药物治疗考虑药物治疗血脂调节药现状：血脂调节药现状：p品种很多，效果各异品种很多，效果各异p迄今为止，尚无一种药对所有脂质紊乱均有效，迄今为止，尚无一种药对所有脂质紊乱均有效，对脂质和脂蛋白的调节均有一定侧重对脂质和脂蛋白的调节均有一定侧重 血脂调节药的合理应用血脂调节药的合理应用p定期检查血脂或安全指标定期检查血脂或安全指标 如肝功能（如肝功能（ASTAST、ALTALT）、）、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶（血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激
13、酶（CPKCPK）水平，如水平，如有异常应考虑是否需减量或停药有异常应考虑是否需减量或停药p提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重提倡联合用药，但同时联合用药宜慎重p提倡提倡晚间服药晚间服药 肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效 糖尿病糖尿病糖尿病的分型糖尿病的分型 p1 1型糖尿病型糖尿病 （胰岛素依赖型，胰岛素依赖型， IDDM ) IDDM ) 为自身免疫反应引为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏起胰岛炎症，破坏细胞，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足）细胞，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足）“三多一少三多一少” ” ；任
14、何年龄均可发病，但；任何年龄均可发病，但3030岁前为常见岁前为常见 p2 2型糖尿病型糖尿病约占糖尿病者群体总数的约占糖尿病者群体总数的95%95%；分为肥胖和非肥；分为肥胖和非肥胖两种类型胖两种类型 p其他特殊型糖尿病其他特殊型糖尿病 p妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在妊娠过程中在妊娠过程中初次初次发现的任何程度的糖耐量发现的任何程度的糖耐量异常异常 致致2 2型糖尿病患者血糖升高的主要原因：型糖尿病患者血糖升高的主要原因：p胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足p胰岛素释放延迟胰岛素释放延迟p周围组织胰岛素作用损害周围组织胰岛素作用损害p肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗肝糖产生增加，肥胖引起某
15、种程度的胰岛素抵抗p高热量饮食、精神紧张、缺少运动高热量饮食、精神紧张、缺少运动 糖尿病的主要症状糖尿病的主要症状p有症状明显者，也有很多不明显者有症状明显者，也有很多不明显者p1 1型糖尿病起病急，病情重，多有典型的型糖尿病起病急，病情重，多有典型的“三多三多一少一少”症状症状p2 2型糖尿病型糖尿病一般有家族遗传病史，起病缓慢，即一般有家族遗传病史，起病缓慢，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年至数十年 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准p空腹血糖空腹血糖：清晨空腹测定。正常值为成人清晨空腹测定。正常值为成人3.96.23.96.2mmo
16、lmmol/L/L，儿童儿童3.35.53.35.5mmolmmol/L/Lp餐后餐后2 2小时血糖小时血糖测定（测定（PBGPBG）：）：正常值应低于正常值应低于7.87.8mmolmmol/L /L p葡萄糖耐量实验：空腹血糖大于葡萄糖耐量实验：空腹血糖大于7.87.8mmolmmol/L;/L;口口服葡萄糖服葡萄糖7575g0.51.5g0.51.5小时和小时和1.51.5小时血糖大于小时血糖大于11.111.1mmolmmol/L, 2/L, 2小时血糖大于小时血糖大于7.87.8mmolmmol/L/L者为糖者为糖尿病。尿病。糖尿病的治疗糖尿病的治疗p治疗糖尿病宜采用治疗糖尿病宜采用综合治疗方案综合治疗方案五驾马车五驾马车: 饮食控制饮食控制 运动治疗运动治疗 健康教育健康教育 精神调节精神调节 药物治疗药物治疗p预防重于治疗，发病率有预防重于治疗，发病率有10倍之差倍之差治疗糖尿病药物的选用治疗糖尿病药物的选用p1 1型糖尿病患者可首选胰岛素型糖尿病患者可首选胰岛素p糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病应选胰岛素糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病应选胰岛素p对对2 2型肥胖型糖尿病患者可
