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1、A4中轴路面碎报验申请表工程名称：汀香郡景观绿化工程编号：致：临沂华夏城市建设监理有限公司我单位已完成 中轴路面碎浇筑前准备 工作,现报上该工程报验申请表，请予以 审查和验收。附件：1、混凝土原材料检验批质量验收记录表2、混凝土施工检验批质量验收记录表3、碎浇筑申请书承包单位（章）临沂绿茵园林绿化有限公司项目经理B 期 2013年 月 日审查意见：项目监理机构 临沂华夏城市建设监理有限公司总/专业监理工程师B 期混凝土浇灌申请书工程名称汀香郡景观绿化工程申请浇灌日期2013年 月 日申请浇灌部位中轴路面申请方量（m3）技术要求无强度等级搅拌方式 （搅拌站名称）商碎申请人陈秋宏依据：施工图纸（施
2、工图纸号）设计变更/洽商（编号/）和有关规范、规程。施工准备检查专业工长（质检员）签字备注1.隐检情况：口J已口未完成隐检。李景亮2.预检情况：口J己 口未完成预检。李景亮3.水电预埋情况：口已 未完成并未经检查。4.施工组织情况：己 未完备。李景亮5.机械设备准备情况：J已 口未准备。李景亮6.保温及有关准备：口己 未完备。施工单位意见： J同意浇筑 口整改后自行浇筑 口不同意，整改后重新申请项目（专业）技术负责人：核准日期： 2013年 月 日施工单位名称：临沂绿茵园林绿化有限公司监理单位（建设单位）审批意见：审批结论：口同意浇筑 口整改后自行浇筑 口不同意，整改后重新申请项目监理工程师（
3、建设单位项目技术负责人）：监理单位名称（建设单位名称）：临沂华夏城市建设监理有限公司审批口期：2013年 月 口注：1.本表由施工单位填写并负责审核，由项目监理工程师审批。2. “技术要求”栏应依据混凝土合同的具体要求填写。单位（子单位）工程名称汀香郡景观绿化工程分部（子分部）工程名称混凝土结构子分部使用部位中轴路面施工单位临沂绿茵园林绿化有限公司项目经理石立勇分包单位无分包项目经理无施工执行标准名称及编号GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1水泥进场检验第7. 2. 1条2外加剂质量及应用第7. 2.
4、2条/3混凝土中氯化物、碱的总 含量控制第7. 2. 3条/4配合比设计第7. 3.1条一般项目1矿物掺合料质量及掺量第7. 2. 4条/2粗细骨料的质量第7. 2. 5条3拌制混凝土用水第7. 2. 6条施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2013年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）2013年月日单位（子单位）工程名称汀香郡景观绿化工程分部（子分部）工程名称混凝土结构子分部使用部位中轴路面施工单位临沂绿茵园林绿化有限公司项目经理石立勇分包单位无分包项目经理无施工执行标准名称及编号GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位 验收记录主控项目1混凝土强度等级及试件 的取样和留置第7. 4. 1条2混凝土抗渗及试件取样 和留置第7. 4. 2条/3原材料每盘称量的偏差第7. 4. 3条4初凝时间控制第7. 4. 4条般 项 目1施工缝的位置和处理第7. 4. 5条/2后浇带的位置和浇筑第7. 4. 6条/3混凝土养护第7. 4. 7条施工单位检查 评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2013年月日监理（建设）单位 验收结论专业监理工程师：（建设单位项目技术负责人）2013年月日
