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事实无人抚养儿童委托监护责任确认书儿童情 况姓 名性 别公民身份 号码就读学校现居住地儿童父 母情况父亲姓名公民身份 号码联系电话母亲姓名公民身份 号码联系电话父母情况受委托 监护人 情况姓 名公民身份 号码联系电话与儿童的 关系现居住地委托监护 期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托,担任（儿童姓名） 的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会 的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商 确定。现对上述情况予以确认。受委托监护人：（签字）时间：年月日监督人（盖章）：XX村居民委员会时间：年月日填表证明人（签字）：时间：年月日儿童情 况姓 名性 别公民身份 号码就读学校现居住地儿童父 母情况父亲姓名母亲姓名父母情况受委托 监护人 情况姓 名公民身份 号码联系电话与儿童的 关系现居住地委托监护 期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托,担任（儿童姓名） 的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会 的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与本人协商 确定。现对上述情况予以确认。受委托监护人：（签字）时间：年月日监督人（盖章）：XX村居民委员会时间：年月日填表证明人（签字）：时间：年月日
