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1、工程名称平舒煤业温家庄矿井翟下庄分区签证编号 进风井二期工程施工单位中煤四十九处翟下庄项目部 验收日期签证原因：我单位承建的山西平舒煤业有限公司温家庄矿井翟下庄分区+710辅助水平井底车场2 号交岔点由于施工蓝图发生变更，导致2号交岔点施工位置发生变更，当时施工+710辅助水 平井底车场出车线按照原设计图RSl （S） 11134-121-01/023施工，施工单位接到变更后施 工蓝图KSl （S） 11134-121-01 （G）II时，已掘进完成变更后施工蓝图中2号交岔点工程量 （13. 705m）o变更后2号交岔点工程量按照原蓝图施工（图中2-2断面），施工单位后来需重 新对2号交岔点扩
2、刷，在此期间产生的工程量请山西平舒煤业有限公司及山西诚正建设监理 咨询有限公司给予认证。 签证内容： 一、按巷道掘进支护形式与材料消耗D锚索支护形式为:间排距IOOOXIOoomm,每排五根,每根使用3支锚固剂,交岔点锚 索支护总量为70根（扩、刷交岔点段为13.705m）。2）锚杆支护形式为：间排距800X80OnIn1,每排8根，每根使用2支锚固剂，交岔点锚索 支护总量为312根（扩、刷交岔点段为13. 705m）。3）喷浆厚度为12Omnb喷浆料消耗量为34. 6小3。4）金属网消耗量为110片（金属网规格66X100X100Inm）O 二、扩、刷交岔点消耗人工因前期掘进时巷道断面较大，
3、扩、刷施工时施工难度较大，需反复搭、拆施工平台；扩、 刷施工共用39个班,（每天采用三八制，每班8小时）每个班15人,共计消耗人工：15X39=585 个人工（井下直接工）。三、后附：1、变更前2-2断面支护图；2、变更后2号交岔点平、剖面图。施工单位（签章）监理单位（签章）建设单位（签章）年 月日年 月日年 月日工程名田斗平舒煤业温家庄矿井翟下庄分区寸进风井二期工程签证编号施工单位中煤四十九处翟下庄项目部验收日期冷断血：23.51m1掘进断面：26.77球g 锚索!21.6X，6q螺纹钢锚杆l20X2400V/排距I。明排距顺/TT巷中一 2-2断面支护图ZZ4V-, i 身, 、 1I一幽施工单位（签章）年 月日监理单位（签章）年 月日建设单位（签章）年 月日工程名称平舒煤业温家庄矿井翟下庄分区 进风井二期工程签证编号施工单位中煤四十九处翟下庄项目部验收日期W/2 rv=例)：I-14-*面捌桢 心 9_1. 力箜;,CchJS4150!一/YJ9i2X5W/X*Z-tl.78)(rti)二号交岔点平面图施工单位（签章）年 月日监理单位（签章）年 月日建设单位（签章）年 月日工程名称平舒煤业温家庄矿井翟下庄分 区进风井二期工程签证编号施工单位中煤四十九处翟下庄项目部验收日期二号交岔点剖面图施工单位（签章）监理单位（签章）建设单位（签章）年 月日年 月日年 月日
