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1、企业基本信息基础信息基本信息企业名称工商注册号注册资金企业注册地址经纬度经营范围主要产品主要原料企业成立日期企业类型行业类别经济类型隶属关系隶属关系实际生产 /经营地 址行政区划所属区域企业生产/经营地址占地面积（平方米）邮政编码规模固定资产总值从业人员数量上年销售收入规模情况口规模以上、规模以下法定代表 人（或主 要负责 人）法定代表人姓名法定代表人固定电话法定代表人手机号码法定代表人邮箱企业状态企业经营状态口在建、口正常、口停产、口检修应急值班应急负责人电话应急值班室电话企业安全 负责人安全负责人姓名职务安全负责人固定电话安全负责人手机号码安全负责人电子邮箱是否注册安全工程师口是、口否安全
2、机构安全机构设置情况口是，机构名称为、口否其他人员特种设备作业人员类别_数量类别，数量一特种作业人员作业名称.，数量作业名称，数量检验检测信息防雷检测口是，检测时间为一年 月日、口否消防检测口是，检测时间为一年 月_日、否电气检测口是，检测时间为年 月日、口否特种设备检验口是、口否安全附件（压力表、 安全阀、可燃/有毒气 体）检测口是、口否安全许可信息安全许可名称安全许可证号安全许可证起止时间年 月 日至 年 月日安全许可内容标准化信息标准化等级未评定、口一级、口二级、口三级标准化达标换证时 间年 月日至 年 月日安全职业卫生评价信息安全预评价评价时间：备案：口是 口否评价机构名称：安全验收评
3、价评价时间：备案：口是口否评价机构名称：安全现状评价评价时间：2015年2月1日备案：口是 否评价机构名称：职业卫生预评价评价时间：备案：口是 口否评价机构名称：职业卫生控效评价评价时间：备案：口是 口否评价机构名称：职业卫生现状评价评价时间：备案：口是 口否评价机构名称：一重大危险源信息重大危险源口是、口否重大危险源数量重大危险源级别 一级、口二级、口三级、口四级R值重大危险源类型口装置、口罐区（库区）、口装置+罐区（库区）备案情况口是、口否备案时间应急管理 信息应急预案是否备案口是、口否应急预案备案编号应急救援队伍人数应急救援 设备物资设备名称灭火器室外消防栓物资名称消防沙消防水池职业健康
4、 信息职业病危害项目申报备案口是、口否职业病危害严重程度口无、口一般、口较重、口严重存在的职业病危害因素无接触职业病危害的作业人员数量 （人）口粉尘人口化学人口物理人口放射人口生物人职业病危 害因素检 测职业病危害因素检测口是、口否检测日期危险化学 品信息1危险化学品名称危险化学品环节口生产、口使用、口储存年生产量（I）年使用量（t）用途使用场所日常最大储量（t）储存形式口储罐、口仓库、口堆场重点监管危险化学品口是、口否剧毒化学品口是、口否易制毒化学品口是、口否易制爆化学品口是、口否2危险化学品名称危险化学品环节口生产、口使用、口储存年生产量（t）年使用量（t）用途使用场所日常最大储量（t）储
5、存形式口储罐、口仓库、口堆场重点监管危险化学品口是、口否剧毒化学品口是、口否易制毒化学品口是、口否易制爆化学品口是、口否危险工艺 信息重点监管的危险化工 工艺口有、口无存在危险化工工艺的 装置名称具备自动 化控制系 统情况构成独立的安全仪表 系统（SlS）（若构成， 注明安全完整性等级 SIL1-4）设计启用时间：口可用、口不可用紧急停车系统（ESD）设计启用时间：口可用、口不可用温度压力等工艺参 数安全连锁系统设计启用时间：可用、口不可用可编程逻辑控制系统 PLC集散控制系统 DCS设计启用时间：口可用、口不可用可燃有毒气体检测 报警系统设计启用时间：可用、口不可用火灾检测报警系统设计启用时
6、间：可用、口不可用具备安全 仪表系统 功能安全 相关技术、管理 人才情况配备安全仪表专业技 术人员（如有填写人 数）设计启用时间：口可用、不可用开展HAZOP分析评估 现有安全仪表功能设计启用时间：可用、口不可用制定相关维护方案和 整改计划设计启用时间：可用、口不可用建立安全仪表系统管 理制度和内部规范设计启用时间：口可用、口不可用危险化学 品 储罐信息企业类型口生产型、口仓储型总容积（m3）年总周转量（t）1储罐名称储罐形式口立式（固定顶、内浮顶、外浮顶）口卧式口球形氮封储罐容积（n?）2储罐名称储罐形式口立式（固定顶、内浮顶、外浮顶）口卧式球形氮封储罐容积（而）其他重点 风险监控涉爆粉尘煤粉、铝粉、口镁粉、口锌粉、钛粉、 口错粉、面粉、淀粉、口糖粉、口奶粉、 口血粉、鱼骨粉、口纺织纤维粉、口木粉、口纸粉、口橡胶塑料粉、口烟草粉、口无氨制冷装置口有、口无有限空间等危险作业口是、口否周边环境（IoOO米范围内）东为监理公司，西为苗圃，北为港塘公路，南 为空地服务外包队伍口有，且纳入企业综合监管 口有，未纳入企业综合监管 口无监管信息监管部门监管分类监管类别A、B C监管分级口优、口良、口中、口差
