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传染病医院住院诊治收费同意书科室： 姓名： 性别： 年龄： 医保类型：该患者在医院住院期间发生的医疗费用严格按绵阳市医疗服务 价格收取。根据该患者医疗保险类别不同，按各自类别收取个人实 际应付费用。可采取以下二种方式支付：（）1.根据患者疾病情况，严格把握住院指征，按绵阳市医 疗服务价格收取费用，并按其参保类别相关政策支付起报金及 自付段费用。（）2.医院根据病情评估结果，与家属或患者本人协商一致, 实行起报金及自付段费用总额预付控制，若发生特别重大情况, 如长期康复、重大抢救等，另行按社保政策支付个人应交费用。患者病情稳定，在非住院期间发生的检查、检验、口服药物 以及其他医疗费用，由患方承担，采取门诊划卡或自费支付。患方选择：（）第一种付费方式，费用为据实收取；（）第二种付费方式，总额预付 元/月）。此收费同意书执行效期：自 年 月日至 年月日止。患方签字：（患者、家属或联系人）与患者关系：院方代表签字：年 月 日注：1、新发疾病、病情反复、危重抢救和自费药品，住院医疗费用不受总额预 付控制限制；2、选择一种付费方式请在（）内打“，在另一种付费方式（）内打“ X ”。
