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1、服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标随着年龄增加，人的身体和心理状态会发生变化。一般而言，老年人的体力、精力比成年人要差些，年龄增加可使躯体功能减退、患病增加，甚至失去一定的生产生活能力。正因为老年人健康状况容易出问题，才更需要有效的健康管理来降低健康风险和预防疾病的发生。不能因为老年人健康状况易出问题就放弃不管，任其发展；甚至认为老年就意味着生病和失能。这是亟待扭转的关于老年健康认识误区。 国家基本公共卫生服务规范（第三版）明确要求老年人健康管理服务内容为：为辖区内 65 岁及以上老年人每年提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状态评估、体格检查、辅助检查和健康指导。老年人健康管理的服
2、务对象、服务内容 服务要求、服务流程和工作指标构成了老年人健康管理服务健康体检由问诊、体检和辅助检查三部分工作组成。主要目的是采集老年人当前的健康数据，为健康状态评估和指导奠定基础。问诊可以获得老年人生活方式和某些功能状态的信息；体格检查可以获得老年人躯体健康状态数据；辅助检查可进一步提供问诊与体检所不能掌握的血生化、器官形态功能的变化情况。每一步都是不可或缺的，是一整套系统的健康数据采集过程（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏
3、、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查，有条件的可以增加双肾B超检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。体检内容： 主观资料： 症状：既往史、现病史生活方式、 健康状 态自评等情况 客观资料： 心理情感测量（认知功能、情感状态、自理能力） 体格检查（视、触、叩、听等物
4、理检查） 实验室检查（血尿常规、肝肾功能、血脂血糖、血型） 影像学检查（心电图、腹部B超）：（1）老年人健康自评情况，从满意到不满意 5 种程度的选择；（2）生活方式是否健康的评估？包括常见健康风险，如运动、饮食、体重以及老年人特别需要注意的跌倒等方面的风险；（3) 有无常见慢病症状（24 个症状+其他）？ （4）既往病史（6 个常见疾病及系统疾病+其他）？（5）目前用药情况（近一年内用的主要药物）？（6）生活自理能力评估。 老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。即需满足以
5、下 4 方面条件: （1）已经在辖区内建立健康档案；（2）接受了体格检 （3）接受了健康指导； （4）体检表填写完整。 只有全部满足这 4 个条件者，可以认定为接受了老年人健康管理。如只在其他医院做了体检，并没有完整的健康信息数据采集，或是没有获得应有的健康指导，则不属于接受健康管理。（1）自己有条件体检，不愿重复检查或抽血；（2）年年体检没有见到效果；（3）顾虑抽血对健康不利；（4）行动不便，不愿麻烦家人陪同体检；（5）顾虑体检或抽血发生费用。 对于以上原因，进行有针对性地解释，配合具体的措施（复印体检检测结果，帮助行动不便老人出行等），一般可以收到效果。真正提高健康管理工作质量，让老年人和
6、亲属看到健康管理的效果，是提高管理依从性最根本的途径健康评估要求 （1）全面：每年开展辖区老年人健康检查数据全面的分析， （2）详细：了解影响辖区老年人健康的主要疾病和危险因素， （3）反馈：结果及时反馈，让老年人了解自身健康问题并提出服务需求，进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。4.健康干预（解决健康问题） 健康干预是健康管理的关键环节，是通过健康教育、健康促进、特定的健康管理项目等干预手段，达到鼓励养成健康行为，减少危险因素，降低风险、减少慢病发生发展、提高生活质量，降低费用支出的目的。健康干预指导要求： 全面：对发现的所有健康问题均要给予指导干预
7、具体：干预措施要具体可行，目标值要清楚 落实：切实执行，落实到位 提高：不断学习老年人健康管理知识，提高管理能力，提高健康管理质量1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。5.每年开展辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。
