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1、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范内容 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、考核存在的主要问题一 、服务对象 服务对象辖区内65岁及以上常住居民 老年人 国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%老年保健重点人群老年保健重点人群高龄老年人高龄老年人独居老年人独居老年人丧偶老年人丧偶老年人近期出院的老年人近期出院的老年人老年精神障碍者老年精神障碍者二、服务内容 （一）每年进行一次老年人健康管理包括：包括：1.生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估2.体格检查体格检查3.辅助检查辅助检查4
2、.健康指导健康指导（二）生活方式和健康状况评估（二）生活方式和健康状况评估 方式：方式：通过问诊及老年人健康状态自评。通过问诊及老年人健康状态自评。 内容：内容：了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。况。（三）体格检查（三）体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、肺部
3、、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和视力、听力和运动功能运动功能等进行粗测判断。等进行粗测判断。健康体检表健康体检表.docx老年人运动功能老年人运动功能 请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。老年人运动功能老年人运动功能v 活动对老年人健康有益，但是活动不当，会对活动对老年人健康有益，但是活动不当，会对身体造成危害，有时危及生命。身体造成危害，有时危及生命。v 老年人活动的种类、活动量老年人活动的种类、活动量v 老年人的活动种类：可分为四种，即日常生活老年人的活动种类：可分为四种，即日常生活活动、家
4、务活动、职业活动、娱乐活动。其中日活动、家务活动、职业活动、娱乐活动。其中日常生活活动和家务活动是最基本的活动，不仅可常生活活动和家务活动是最基本的活动，不仅可增进老年人身体各系统的良好功能，同时还可提增进老年人身体各系统的良好功能，同时还可提高老年人的自信心和自我认同感；职业活动是属高老年人的自信心和自我认同感；职业活动是属于发展自我潜能的有益活动；娱乐活动则可促进于发展自我潜能的有益活动；娱乐活动则可促进老年人的身心健康。老年人的身心健康。 根据老年人生理特点，适合老年人运动的项目根据老年人生理特点，适合老年人运动的项目应是动作缓慢柔和，能使全身得到活动，活动应是动作缓慢柔和，能使全身得到
5、活动，活动量易于调节又简便易学，以低、中等强度的有量易于调节又简便易学，以低、中等强度的有氧运动为主。具体项目包括步行、慢跑、游泳、氧运动为主。具体项目包括步行、慢跑、游泳、太极拳等。大量科学研究表明，只要采取有规太极拳等。大量科学研究表明，只要采取有规律，且适合自己的运动方式，无论从何时开始律，且适合自己的运动方式，无论从何时开始运动都对身体有益。因此，老年人只要科学锻运动都对身体有益。因此，老年人只要科学锻炼，就能达到健身祛病、益寿延年的目的。炼，就能达到健身祛病、益寿延年的目的。老年人活动应遵循的原则老年人活动应遵循的原则v选择适宜选择适宜v循序渐进循序渐进v持之以恒持之以恒v运动时间运
6、动时间v运动场所和气候运动场所和气候v自我监护自我监护v运动注意事项运动注意事项v体力劳动不能完全取代运动锻炼体力劳动不能完全取代运动锻炼v注意防止跌倒注意防止跌倒（四）辅助检查（四）辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测以及空腹血糖、血脂和心电图检测以及认知认知功能和功能和情感情感状态的初筛检查。状态的初筛检查。 （五）（五）健康指导：健康指导：告知居民健康告知居民健康体检结果并进行相应健康指
7、导体检结果并进行相应健康指导 v对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。患者纳入相应的慢性病患者健康管理。v对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 v进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。指导。v告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。 （六）对所有老年居民进行慢性（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、病危险因素
8、和疫苗接种、骨质疏骨质疏松松预防以及防预防以及防跌倒跌倒措施、措施、意外意外伤伤害和害和自救自救等健康指导。等健康指导。健康指导健康指导1. 健康饮食指导2. 戒酒指导3. 戒烟指导4. 肥胖指导5. 心理健康指导6. 心血管疾病（冠心病）高危人群指导7. 骨质疏松指导8. 自救指导9. 跌倒预防指导15三、服务流程流程图及说明 流程流程评估评估分类分类处理处理 评估 生理状况评估生理状况评估n发现慢性疾病发现慢性疾病n高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、 冠心病、骨关节炎、贫血等冠心病、骨关节炎、贫血等n慢性乙型肝炎、肺结核等慢性乙型肝炎、肺结核等n早期发现肿瘤早期发现肿瘤n乳
9、腺癌、宫颈癌、大肠癌乳腺癌、宫颈癌、大肠癌n发现危险因素发现危险因素n吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等v认知心理评估认知心理评估v生活质量评估生活质量评估评估 建立健康档案建立健康档案一般资料一般资料妇女健康妇女健康生活习惯生活习惯既往疾病既往疾病 健康检查健康检查一般状况一般状况基本查体基本查体辅助检查辅助检查重要脏器功能重要脏器功能认知心理评估认知心理评估生活质量评估生活质量评估可疑慢性疾病患者处理流程可疑慢性疾病患者处理流程20评估、分类及处理方法评估、分类及处理方法2122 60公斤，162cm BMI=22.9 腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.223认知特点认知特
10、点 认知能力是指认识事物和反映客观物体认知能力是指认识事物和反映客观物体的各种心理功能。老年人感知能力退化，的各种心理功能。老年人感知能力退化，这与他们感觉器官老化，功能降低有关。这与他们感觉器官老化，功能降低有关。视力、听力、味觉等的不同程度的下降，视力、听力、味觉等的不同程度的下降，使他们对外界事物的反应迟钝、模糊，使他们对外界事物的反应迟钝、模糊，交流发生障碍，容易使他们情绪沮丧，交流发生障碍，容易使他们情绪沮丧，产生孤独、抑郁和自卑的心理。产生孤独、抑郁和自卑的心理。 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查
11、居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。 需计时工具。 “我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？” 确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。25简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17
12、分；小学程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。26服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。 27情感特点情感特点 是指人对外界事物所表现出的态度和反是指人对外界事物所表现出的态度和反应。分为积极与消极。积极的态度表现应。分为积极与消极。积极的态度表现为愉快、自主和
13、自尊的感觉；消极的态为愉快、自主和自尊的感觉；消极的态度表现为恐惧、紧张、抑郁、缺乏安全度表现为恐惧、紧张、抑郁、缺乏安全感等。老年人经常容易因为躯体疾病的感等。老年人经常容易因为躯体疾病的原因，或随年纪的增加，身体各项功能原因，或随年纪的增加，身体各项功能的减退，经常感觉到力不从心，而产生的减退，经常感觉到力不从心，而产生消极情绪，情绪容易波动，容易表现出消极情绪，情绪容易波动，容易表现出悲观和焦虑。悲观和焦虑。老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗” 或“你的情绪怎么样”。回答：“是”或“我想不是十分好” 粗筛阳性 “老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程可疑抑
14、郁状态患者处理流程30老年人生活自理能力评估表 老年人生活自理能力评估表为自评表，根老年人生活自理能力评估表为自评表，根据表中据表中5个方面进行评估，将各方面判断评个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后判断：分汇总后判断： 03分者为可自理；分者为可自理； 48分者为轻度依赖；分者为轻度依赖； 918分者为中度依赖；分者为中度依赖； 19分者为不能自理分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助 评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成
15、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助 评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助 评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助 评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助 评分01510总评
16、分老年人生活自理能力评估表33 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。神经科34353637383940足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科41需急诊转诊的情况需急诊转诊的情况 心率160次/分或40次/分； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症42双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗
