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1、申请单位动火实施单位申请人作业负责人作业证编号厂车间线年月日时分（20*920830）动火作业级别特殊动火S8小时一级动火片0小时二锻动火N2小时动火方式电焊、气倬（割）等动火时间自年月B时分始至年月日时分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称动火区域名设备名分析数据易燃易爆气体含量分析人第涉及的其他特殊作业吊装受限空间/联危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件岗位人员清理人员2断开与动火设备相连接的所有管线,加盲板()块新开人员3动火点周囤的下水井、地漏、地沟、手段进行隔离电缆沟等
2、已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等清理人!动火人4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的汕罐不同时进行脱水作业车间主任5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人动火人6动火点周围易燃物已清除监护人7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人8乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距25m用火人9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把,石棉布（)块监护人10其他安全措施：编制人：安环科作业负责人生产单位负责人当班车间主任或区域负责人监火人监护人动火初审人当班车间主任监火人职责1、2、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报监护,O严禁脱岗。实施安全教育人作业负责人当班车间主任申请单位意见作业负责人签字：年月日时分安全管理部门意见安环科签字：年月日时分动火审批人意见特殊动火厂长一级动火安环科二级动火车间签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任签字：年月日时分完工验收签字:动火单位负责人及车间主任签年月日时分
