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1、内科学实习指导第一单元呼吸系统疾病一、急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)急性上呼吸道感染是由病毒引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。1 .诊断普通感冒：起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛、声嘶、听力减退、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、少量咳痰等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛；可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物；咽部轻度充血。急性病毒性咽炎或喉炎：急性病毒性咽炎表现为咽部发痒和烧灼感，疼痛不持久，也不突出，咳嗽少见。急性喉炎表现为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、
2、咳嗽；急性喉炎可见喉部充血、水肿,局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。疱疹性咽峡炎：夏季发作，多见于儿童。有明显咽痛、发热，病程约一周；可见咽部充血、软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。咽结膜热：夏季多发，多见于儿童，游泳中传播。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，病程46天；咽及结合膜明显充血。细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显畏寒、咽痛、发热，体温可达39C以上；咽部明显充血，扁桃体充血、肿大，表面可有黄色点状渗出物；颌下淋巴结肿大、压痛；肺部无异常体征。2 .辅助检查血象：病毒性感染时白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例增高；细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多及核
3、左移现象。病毒分离，细菌培养有助于病原诊断。病毒抗原的血清学检查有助于诊断。3 .治疗对症治疗：休息、保暖、多饮水、足够的热量、丰富的维生素。头痛发热者可给解热镇痛剂。咽痛者辅用消炎喉片，鼻塞者局部应用1%麻黄碱滴鼻液。抗细菌感染：可根据病原菌及药敏试验选用抗菌药物治疗。如青霉素160万320万U,612小时1次(3060min内滴完);红霉素0.5,一日4次；复方新诺明0.98,一日2次；还可选用氟嗟诺酮类药物。二、急性气管一支气管炎(acutetube-bronchitis)急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。常见于寒冷刺激或气候突变时。
4、咳嗽、咳痰为主要表现。先为干咳或咳少量粘液性痰，后转为粘液脓性或脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶有痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周后消失。伴有支气管痉挛时可有不同程度的气促、胸骨后发紧感。全身症状较轻,可有发热,38。C左右,多于35天降至正常。粗糙的干啰音，局限性或散在湿啰音，咳嗽后可减少或消失。4 .辅助检查血常规：一般白细胞计数正常，细菌性感染较重时白细胞总数可升高，或中性粒细胞增多。涂片或培养：可发现致病菌。5 3)X线检查：大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。3.治疗一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够的热量、丰富的维生素。抗细菌感染:可根据病原及药敏试验选用抗菌药物治疗(见急性上呼吸道感染节
5、)。对症治疗：干咳者予镇咳；痰不易咳出者予化痰；气道痉挛者予平喘；发热者可给解热镇痛剂。三.慢性支气管炎(ChrOniCbronchitis)慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。1 .诊断咳嗽、咳痰为主要表现。晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰。咳痰多为白色粘液痰或浆液泡沫性痰，偶可带血。起床或体位变动时排痰较多。喘息型伴有喘息。每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他心肺疾病（如肺结核、尘肺、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心力衰竭）。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线胸片或呼吸功能检查）亦可诊断。（3）急
6、性发作期在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失；喘息型可听到哮鸣音或呼气延长。2 .辅助检查X线检查：早期可无异常。典型者表现为两肺纹理增粗紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。呼吸功能检查：早期常无异常。最大呼气流量-容量曲线在50%和25%肺容量时，流量明显降低；闭合容量可增加；第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEVi/FVC）70%;最大通气量（MVV）预计值的80%o血液检查：急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞总数或中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多。痰液检查：培养和涂片可发现致病菌。涂片中可见大量的中性粒细胞和已破坏的杯状细胞。喘息型可见较多嗜酸
7、性粒细胞。3.治疗急性发作期和慢性迁延期：控制感染视感染的致病菌和严重程度或根据药物敏感试验选用抗菌药物；祛痰、镇咳以求改善或消除症状。如镇咳可用棕色合剂或复方氯化镀合剂IOmI,一日3次；祛痰可用溪己新816mg,一日3次，或溪环胺乙醇30mg,一日3次。应避免用强镇咳剂，如可待因：抗炎、平喘见哮喘节；气雾疗法生理盐水气雾吸入可湿化气道，利于排痰。抗炎、平喘药物亦提倡通过吸入局部给药。缓解期治疗：加强体质锻炼，尤其是耐寒锻炼，提高抗病能力，预防感冒；加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入,如戒烟；可试用免疫增强剂。四.慢性阻塞性肺气肿（chronicobstructivepulmonar
8、yemphysema）阻塞的市气肿（简称肺气肿）是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，气道壁破坏，呼气时气道过度萎陷造成不可逆的气道阻塞。临床上将慢性阻塞，的市气肿和慢性阻塞性支气管炎统称为慢性阻塞，的市疾病（简称慢阻肺，PD）o1 .诊断有慢支病史及逐渐加重的呼吸困难。当慢支急性发作或伴右心衰时，胸闷、气促加重，可出现呼吸衰竭。典型体征为桶状胸,呼吸运动减弱活颤减弱;叩诊呈过清音,心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，用力呼气时有时可听到干啰音，并发感染或
9、心衰时肺部有湿啰音。临床分型：气肿型（红喘型）起病隐袭，病程漫长。常发生过度通气而维持正常动脉血氧分压，呈喘息外貌。晚期可出现呼吸衰竭或伴右心衰；支气管炎型（紫肿型）易反复发生呼吸道感染，较早即可出现呼吸衰竭和右心衰；混合型兼具以上二型的特点，常见。并发症:自发性气胸呼吸困难突然加重,胸痛、发绢明显，患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊为鼓音；肺部急性感染急性呼吸道感染时常并发支气管肺炎、此时常伴有畏寒、发热，咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，常易引起呼衰；慢性肺源性心脏病。2 .辅助检查（）X线检查：胸片示肺容积扩大，肋骨平行，肋间隙增宽，肺突明度增加，横膈下移。呼吸功能检查残气量RV）增加,RVTLq肺总
10、量）40%zTLC占预计值%100,FEVVC（肺活量）60%或MVV（最大通气量）占预计值%80%o动脉血气分析：早期可无变化。随着病情发展出现血氧分压降低，二氧化碳分压升高，并可有呼吸性酸中毒或/和代谢性酸中毒,PH降低。3 .治疗改善患者一般状态：避免吸烟和其它气道刺激物、麻醉和镇静剂或所有可能加重本病的因素，提高机体免疫力。原发病治疗：早期选择适当的抗菌药物积极控制呼吸道感染，控制咳嗽和痰液的形成。缓解支气管痉挛：应用支气管扩张剂，如M胆碱能阻断剂(异丙托溪胺)，如受体激动剂和茶碱类。如有过敏因素存在，可选用糖皮质激素。缓解期治疗：呼吸肌功能锻炼作腹式呼吸、缩唇缓慢呼气,增加膈的活动能
11、力；家庭氧疗每日io15小时(12L/min)持续给氧；康复治疗可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。手术治疗：局限怅市气肿、肺大泡可考虑手术治疗。弥漫性M气肿为手术禁忌证。五、慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)慢性肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产密市血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴有右心衰的心脏病。以COPD为常见病因。1 .诊断肺、心功能代偿期(包括缓解期)：症状主要为COPD表现。咳嗽、多痰、气促或喘息，渐进性加重的呼吸困难、乏力和劳动耐力下降体征明显肺
12、气肿但肝界下移应与肝瘀血肿大相鉴别）；可有干、湿性啰音；肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）；三尖瓣区收缩期杂音或/剑突下明显心脏搏动（提示右心室肥大）;部分病例可见颈静脉充盈，呼气时明显；可有下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：主要表现为呼吸衰竭，有或无心力衰竭。可出现如下并发症：肺性脑病缺氧、二氧化碳潴留所致；酸碱失衡及电解质紊乱感染、缺氧，可致代谢性酸中毒；通气障碍加重则可合并呼吸性酸中毒；呼吸机过度通气可产生呼吸性碱中毒；过度利尿或补碱可导致代谢性碱中毒；心律失常多为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速；可有感染中毒性休克、失血性休克及心源性休克；
13、消化道出血；弥散性血管内凝血（DIQo2 .辅助检查（I）X线检查：除肺、心基础疾病及急性肺部感染征象外，尚有肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张,其横径15mm;其横径与气管横径之比Q）07;肺动脉段明显突出或其高度3mm;右心室肥大征。心电图检查：主要有右心室肥大改变的表现。心电向量图检查：主要表现为右心室、右心房肥大的图形。超声心动图检查：右心室流出道内径30mm;右心室内径20mm;右心室前壁的厚度5mm;左、右心室内径的比值2;右肺动脉内径18mm,或肺动脉干20mm0动脉血气分析：低氧血症,可合并高碳酸血症。当PaO26.67kPa（50mmHg）表示有呼吸衰竭。不同阶段可出现不同类型的
14、酸碱失衡（见呼吸衰竭）。血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆粘度可增加。合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞增高。血清电解质可有改变，多低于正常（钾离子除外）。痰液检查:痰细菌学检查对急性加重期肺心病抗菌药物治疗有重要指导意义。3.治疗Q）急性加重期：控制呼吸道感染在没有明确病原体前，根据感染环境及痰涂片革兰氏染色，经验性选用抗菌药物，一般主张联合用药。彳寺痰培养及药敏实验调整抗菌药物。见肺炎；保持呼吸道通畅，改善呼吸功能湿化气道，化痰祛痰，解除支气管痉挛。出现肺性脑病时使用中枢兴奋剂（见呼吸衰竭在有效控制感染的基础上短时间应用糖皮质激素。无力咳嗽者予以吸痰。有呼吸肌衰竭可能时，可加
15、用无创的鼻或面罩呼吸机进行压力支持辅助通气，或用气管、气管切开进行人工通气，以保证足够的氧供，纠正二氧化碳潴留；控制心力衰竭一般经积极控制感染、吸氧、改善呼吸功能后，心力衰竭可以缓解。必要时可使用缓和的利尿剂，小剂量、短时间应用，同时补充电解质。洋地黄类药物慎用。必要时选用小剂量（常规剂量的1/2或2/3）、作用快、排泄快的毒毛花贰K或西地兰。洋地黄类药物应用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，使用利尿剂不能得到良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；以右心衰为主要表现而无明显感染的患者；出现急性左心衰者。血管扩张剂对部分顽固性心衰有一定效果；处理其它并发症详见相关章节。缓解期：主要是提高机体免疫功能，防止急性发作，控制肺心病的发展，进行呼吸肌功能锻炼，逐渐是呼吸功能得到部分或全部恢复。热量供应至少125.4kj/（kgd）,其中碳水化合物不宜过高（一般60%）,蛋白质的供应为LOL5g（kgd）o见慢支、肺气肿。六、支气管哮喘（bronchialasthma）支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等
