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1、第九章异常分娩妇女的护理第一节产力异常临床上把子宫收缩力异常分为宫收缩乏力和子宫收缩过强两类,每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。(一源因1.子宫收缩乏力(1)头盆不称或胎位异常(2)子宫因素(3)精神因素(4)内分泌失调(5)药物影响2.子宫收缩过强(1)急产(2)催产素使用不当(二)临床表现1 .子宫收缩乏力(1)协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇期长而不规则。当子宫收缩达极期时,子宫体不隆起而变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞。(2)不协调性子宫收缩乏力表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧
2、子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时，宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，先露下降，属无效宫缩。(3)产程图曲线异常潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长或停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞。2 .子宫收缩过强(1)协调性子宫收缩过强。(2)不协调性子宫收缩过强。(三)对母儿的影响1 .子宫收缩乏力(1)对产妇的影响：疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低血钾症、生殖道瘦、产后出血与感染。(2)对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫。2 .子宫收缩过强(1)对母体的影响：感染、产后出血
3、、软产道损伤。(2)对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡、新生儿产伤。(四)处理原则1 .协调性子宫收缩乏力首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者,应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施。2 .不协调性子宫收缩乏力调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。(五)护理评估1 .病史询问产前检查情况，了解有无妊娠合并症，有无急产史及使用镇静药或止痛药的情况2 .身体评估(1)产力方面评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应(2)胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小(3)产道方面：
4、肛查或阴道检查,了解宫颈容受和扩张情况及尾声骨活动度,了解是否存在骨盆狭窄情况3 .社会心理评估(六)护理诊断1 .疼痛与宫缩过强、不协调性子宫收缩有关2 .感染的危险与产程延长、胎膜破裂时间长及多次阴道检查有关3 .疲乏与产程延长、孕妇体力消耗有关4 .有受伤的危险（胎儿）与产程进展过快或产程延长有关5 .焦虑与担心自身及胎儿安全有关（七）护理目标1 .产妇描述疼痛减轻2 .产妇不发生感染等并发症3 .产妇能在产程中保持良好的体力4 .新生儿健康5 .产妇焦虑减轻（八）护理措施1 .预防异常分娩的发生。2 .提供减轻疼痛的支持性措施。3 .提供心理支持、信息支持，减少焦虑。4 .加强产时监护
5、。5 .催产素的使用注意点。6 .对产程延长及急产的产妇特别留意有无感染的征兆。（九）护理评价第二节产道异常产道异常包括骨产道异常及软产道的异常。它可使胎儿娩出受阻,临床上以骨产道异常为多见。（一）狭窄骨盆的分类1 .骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆2 .中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆3 .骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆（二）骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则1 .骨盆入口平面狭窄明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄），应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄），应在严密监护下试产。2 .中骨盆平面狭窄如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。如胎头双
6、顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。3 .骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆）如估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。如胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。（三）软产道异常的临床表现及处理原则软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。（四）护理评估1 .病史询问有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱或骰关节结核以及外伤史2 .身体评估（1）一般检查：测量身高、注意观察孕妇的体形、步态、腹形（2）腹部检查:腹部形态:测宫底高度及腹围、B超观察胎儿大小；胎位异常：骨盆狭窄往往导致胎位异常；估计头盆关系；骨盆外测量。（五）护理诊断及合作性问题1 .潜在并发症子宫破裂、胎
7、儿窘迫2 .焦虑与分娩过程的结果未知有关（六）护理目标1 .产妇及胎儿不发生并发症。2 .产妇焦虑程度减轻。（七）护理措施1 .密切观察产妇及胎儿情况。2 .有头盆不称、胎头无法入盆而胎膜破裂时，易造成脐带脱垂及胎儿宫内窘迫，需密切观察胎心率。3 .改变体位。4 .提供心理支持、信息支持。（八）护理评价第三节胎位及胎儿发育异常胎位异常是造成难产的常见因素之一。（一）持续性枕后位、枕横位1 .概念如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。2 .临床表现(1)临产后胎头衔接较晚及俯屈不良。(2)腹部检查：在宫底部触及胎
8、臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。如胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿亥页部。胎儿在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎儿也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。(3)肛门检查或阴道检查。(4)B型超声检查。3 .对母儿的影响(1)对母体的影响：宫缩乏力，使产程延长；软产道损伤、产后出血及感染、生殖道屡。(2)对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。4 .处理原则(1)第一产程：严密观察产程及胎心，如产程无明显进展，或出现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。(2)第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将
9、胎头枕转向前方，行助道助产术。如转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位,再以产钳助产。如胎头位置较高，则行剖宫产术。(3)第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生后出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及时修补。(二)臀先露臀先露是最常见的胎位异常，约占妊娠足月分娩总数的3%4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高。1 .临床分类(1)单臀先露(2)完全臀先露或混合臀先露(3)不完全臀先露：足先露与膝先露2 .临床表现(1)孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。(2)腹部检查
10、：子宫呈纵椭圆形，胎位纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。(3)肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。(4)B型超声检查:能准确探清臀先露类以及胎儿大小、胎头姿势等。3 .对母儿的影响4 .处理原则（1）妊娠期：纠正胎位，使其变为头先露。方法有：胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外倒转术。（2）分娩期：决定分娩方式。（三）护理评估1 .持续性枕后位、枕横
11、位评估是否存在活跃期延长、活跃期停滞或先露下降停滞；胎心的听诊部位是否位于脐下偏夕H、腹部是否能摸到胎儿的肢体或经阴道检查是否可摸到三角形的后因门位于母亲骨盆的后方2 .臀先露子宫底是否可触及硬而圆的胎头、子宫下段是否为软而不规则的臀部；胎心听诊的部位是否位于脐周；阴道检查是否可触及不规则的臀部或足部（四）护理诊断1 .活动无耐力与产程延长、孕妇体力耗竭有关2 .感染与产程延长有关3 .疼痛与产程延长有关4 .气体交换障碍（胎儿）与脐带受压有关5 .焦虑与担心分娩的结果有关（五）护理目标1 .产妇保持足够的体力。2 .产妇不发生感染。3 .产妇主诉疼痛减轻。4 .产妇的焦虑程度减轻。5 .新生
12、儿健康。（六）护理措施1 .促进产程进展，减轻产妇疼痛。2 .促进胎方位的改变。3 .提供心理支持、信息支持。4 .当需施行阴道助产或剖宫产时，护理人员做好配合和术前准备。（七）护理评价第四节过度焦虑与恐惧（一）病因压力、焦虑和恐惧对分娩过程影响很大，尤其是当孕妇和胎儿因合并症而陷于危险时。（二）对母儿的影响（三）护理评估1 .病史包括年龄、婚姻、社会经济情况，以前的孕产史，对分娩的相关知识及了解程度，是否具高危因素,对分娩的期待等。2 .身体评估在分娩过程中，护理人员要观察产妇对疼痛和焦虑所表现的语言或非语言的行为。3 .心理社会评估评估孕妇及家庭对本次妊娠、分娩的期盼程度，评估孕妇可以得到的支持系统情况。（四）护理诊断1 .焦虑与分娩过程的压力有关。2 .恐惧与未知分娩的结果有关。3 .个人应对无效与过度焦虑及未能运用放松技巧有关。（五）护理目标1 .产妇的焦虑及恐惧程度减轻。2 .产妇的分娩疼痛减轻。（六）护理措施1 .提供分娩前的准备指导。2 .分娩准备课程。3 .分娩过程中提供身心上的照顾及健康教育。4 .交流。5 .护理人员作为鼓励的支持者，提供一些身体上的照顾。6 .分娩过程中护理人员进行指导。7 .在产后提供心理支持。（七）护理评价
