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1、第二十九章脓胸第一节概述第二节急性脓胸急性脓胸是胸膜感染的急性渗出阶段,渗出液呈草黄色、稍稀薄,内含少量细胞和纤维素成分。在该期内如经正确治疗,排除胸内渗液,肺可完全复张。否则随着胸腔内渗出液中有形成分的增多，病变将向慢性阶段转化。一病因大多数急性脓胸继发于肺内或邻近组织（膈下、纵隔）的感染病灶。部分可因夕防、胸腔内手术或全身血源性感染所致。常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌及金黄色葡萄球菌等。随着抗生素的广泛应用，当前的致病菌则以耐药金葡萄菌占主要地位，其他革兰氏阴性杆菌感染也逐渐增多,应引起重视。二、临床表现L症状：主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲
2、不振、全身不适、乏力等。当肺脓肿或邻近组织的脓肿溃破进入胸腔，常有突发剧烈胸痛和呼吸困难、寒战高热、甚至休克。手术后并发脓胸者，常在术后手术热基本消退后又出现高热和胸部症状。2、体征：体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。3、辅助检查：(1)实验室检查：可见白细胞总数及中性白细胞明显增高，核左移。(2)胸部X线检查：可见胸腔内积液呈均匀模糊或致密阴影、并因积液量和部位不同而表现各异。量少者仅显示肋膈角模糊或消失；量多者可见积液呈外高内低的弧形阴影;量大者患侧胸部呈一片均匀模糊阴
3、影，肺受压伴纵隔移位。局限性脓胸可在胸内不同部位呈现局限性阴影。脓气胸或合并支气管瘦时可见到液平面。(3)胸部CT检查：可见壁脏层增厚，其间有脓液存在，胸膜外肋骨下软组织增厚及肋膜外脂肪衰减值增强现象。(4)胸部超声检查：可见脓胸区呈无回声区或内有点状回声。脓液粘稠时，无回声区内点状回声增多增粗。超声对积脓区的定位及指引胸穿有帮助。三、诊断与鉴别诊断根据病史(胸内及邻近脏器的原发病因病灶)、临床表现、胸部影像学检查及超声检查，可做出诊断。诊断性胸腔穿刺抽得脓液并做细菌学检验，可获明确诊断。依此可与肺内原发病变(肺脓肿、肺不张、肿瘤)、单纯胸腔积液及胸膜肿瘤等鉴别。四、治疗治疗原则包括尽早排尽脓
4、液、控制感染及与全身支持治疗。L根据脓液细菌学培养和药敏试验，选择有效抗生素。在无细菌培养结果前，可根据脓液性状及涂片染色结果，初步推测可能的致病菌类别，并结合临床经验选用适当抗生素。用药时间应在体温正常后2周以上，以防止复发。2 .排尽脓液是治疗脓胸的重要步骤，方法有：胸腔穿刺抽脓：在病变早期与儿童脓胸时效果较好。胸腔闭式引流术以利更及时、更彻底引流脓液,有利肺复张，预防慢性脓胸形成胸腔灌洗：急性脓胸后期脓液量较多且较稠厚者，可采取经胸腔闭式引流行胸腔内灌洗,灌洗液可选用生理盐水、灭滴灵（0.5%）液、5%。碘伏液或链激酶（250U）,间断灌洗或持续滴入灌洗。胸腔镜治疗：近来推荐电视胸腔镜（
5、VATS）技术治疗脓胸,可在直视下清除脓液与纤维膜，打开脓腔间隔，充分冲洗并准确地置放引流管。对早期病变效果更好。开胸手术：在纤维脓性期后期和机化早期施行开胸手术，以清除胸膜腔感染，此时胸膜表面覆盖胶状积液，纤维板尚未形成，故用手指钝性剥离即可，并可轻易游离全部胸膜腔，术中应完全剥离肺表面、膈肌和壁层胸膜的纤维膜，使肺完全复张，在胸膜腔的前上和后下放置2根胸管，并可在引流的死角处放置更多的胸腔引流管，越早的引流，结果越好，并应辅以肺部原发疾病的消炎治疗。但是传统开胸术式，对于肺周积液和早期脓胸的治疗，正在被越来越多的VATS术式所替代。对于开胸术后并发脓胸且无支气管胸膜屡的病人,应充分引流和适
6、当使用抗菌素。对于多腔脓胸，术中应完全分离纤维组织间隔，使肺复张并消除脓腔，并可辅以纤维蛋白溶解剂，如果是机化性脓胸，则应行纤维板剥除术。3 .全身支持治疗包括改善营养状态，适当补充电解质。第三节慢性脓胸急性脓胸病程超过6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔持续存在不能缩小，导致慢性脓胸的形成。随时间的推移,增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。一、病因L对急性脓胸诊断、治疗不及时或脓腔处理不当。2、胸内或邻近脏器的原发感染灶未能得到彻底治疗、感染源仍然存在（如支气管胸膜屡、食管胸膜腔屡等）。3、
7、存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴、霉菌、胆固醇等感染。4、胸内有异物存留，如弹片、死骨、血胸的积血等。二、临床表现因长期慢性感染和消耗，常有低热、乏力、气促、咳嗽或咳脓痰以及营养不良等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限；叩诊有实变;听诊患侧呼吸音减弱或消失。纵隔移位,脊柱侧弯及杵状指（趾）。实验室检查显示贫血与低蛋白血症。晚期病人常有肝肾功能减退。胸部X线胸和部CT检查可见胸膜增厚、胸廓塌陷、肋间隙变窄、纵隔移位、患侧膈肌抬高。脓腔造影可显示有无支气管胸膜屡。同时胸部CT检查有助于明确胸内有无其他病变存在。三、诊断依据病史、临床表现及影像学征象，慢性脓胸诊断并不困难。急性脓胸
8、病程超过6周以上,脓腔持续存在不能缩小，胸部X线胸和部CT检查可见胸膜增厚、胸廓塌陷、肋间隙变窄、纵隔移位、患侧膈肌抬高,即可诊断慢性脓胸。但重要的是根据临床资料分析与检查,需进一步明确形成慢性脓胸的原因和病理性质，以利彻底治疗。四、治疗慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力，消除致病因素及感染，闭合脓腔，尽量多保存和恢复肺功能。L全身治疗：应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能。同时加强营养支持治疗。2、改善原有脓腔引流或开放引流:对原有引流管的口径、位置、深浅作适当调整，以利脓液引流,控制感染,减轻中毒症状,使脓腔缩小为下一步手术根治做好准备。3、纤维板剥脱术：适用于慢
9、性脓胸早期、肺内无病变（如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘦、纤维化）、肺组织能复张的慢性脓胸。4、胸膜肺切除术：适用于肺内同时有广泛而严重病变（如空洞、支气管胸膜屡、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张）的慢性脓胸，其他手术均不能根治者。5、胸廓成型术：分为胸膜外胸廓成型术与改良的胸膜内胸廓成型术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以消除脓腔。后者适用于肺内有病变（如活动性结核病灶、支气管胸膜瘦）而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。6、带蒂肌瓣或大网膜移植填充术：在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者，或手术失败脓胸复发者，或有支气管胸膜屡者，可同时采用带蒂肌瓣（胸大肌、背阔肌、前锯肌或舐棘肌）或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。
