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1、神经系统疾病常见症状体征的护理一.意识障碍(一)概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍(SorderSofConSCioUSneSS)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。1 .以觉醒度改变为主的意识障碍，包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2 .以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊
2、和谣妄状态。急性澹妄状态常见于高热或中毒；慢性澹妄状态多见于慢性乙醇中毒。3 .特殊类型的意识障碍(1)去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在。见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈卜肢屈曲,下肢伸直姿势,去大脑强直则为四肢均伸直。(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干卜部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在
3、。4 .脑死亡指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二)护理5 .护理评估Q)病史：详细了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。身体评估1)了解有无意识障碍及其类型：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。2)判断意识障碍的程度:通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激,检
4、查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。为了较椎确地评价意识障碍的程度国际通用Glasgow昏迷评定量表(表10-2)o最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情越重。通常在8分以上恢复机会较大，？分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。3)全身情况评估：检查瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发组、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性。(3)实验室及其他检查：EEG是否提示脑功能受损,血液生化检查血糖、血脂、电解及血常规是否正常，头部C
5、Tx磁共振检查有无异常发现。6 .常用护理诊断/问题急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。7 .目标(1)病人意识障碍无加重或意识清楚。(2)不发生长期卧床引起的各种并发症。8 .护理措施及依据急性意识障碍(1)日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴皮肤清洁,预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理23次，防止口腔感染；谣妄躁动者加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋防止烫伤。(2)饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流
6、质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流。；(3)保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。9 .评价Q)病人意识障碍程度减轻或意识清楚。(2)生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。二、运动障碍(一)概述运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。10 .瘫痪肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经
7、元性瘫痪;不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪)，伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪(又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为：完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。(1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪：运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角o第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束（包括皮质延髓束和皮质脊髓束）。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪;第二级运动神经
8、元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。（2）瘫痪的类型；1）局限性瘫痪：为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。：2）单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。；3）偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等体征,多见于一侧大脑半球病变,如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。4）交叉性瘫痪：指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、画神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延
9、脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪。此种交叉性瘫痪常见于脑子肿瘤、炎症和血管性病变。5）截瘫:双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。6）四肢瘫痪：四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变（如外伤、肿瘤、炎症等）和周围神经病变（如吉兰一巴雷综合征）。11 僵硬指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。（1）痉挛：痉挛主要为肌张力增高的表现。上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起肌肉的僵硬，受损肢体以上肢的屈肌及下肢的伸肌张
10、力增高更明显。(2)僵直：指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征等。(3)强直：指骨骼肌随意运动的起动困难、僵硬。临床表现为握手时不易松开，起步时第一步迈不开，坐下后突然起立时站不起来。临床上见于先天性肌强直、强直性肌病等。12 .不随意运动由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、五目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意运动的症状随睡眠而消失。Q)震颤：指头或手不自主的摆动或抖动。临床上分为静止性震颤和动作性震颤。前者在安静时症状明显,运动时减轻，多伴有肌张力增高，见于
11、帕金森病；后者在安静时症状轻微，动作时症状加重，如功能性震颤、小脑病变所致震颤等；老年人可出现摇头、手抖等症状，若无肌张力增高和动作缓慢等多为老年性震颤。(2)舞蹈样运动：指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。表现为弄眉、挤眼、吐舌、撅嘴、肢体舞动与扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状，多伴肌张力降低。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3)手足徐动：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，如腕过屈时手指过伸，前臂倾向旋前，缓慢交替为手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特别是手指逐相继地屈曲，故亦称为指划动作。见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。(4)扭转痉挛：为变形性肌
12、张力障碍，其特点同手足徐动症，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯头颈部的扭转。本症可为原发性的遗传病，肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状。(5)投掷运动：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强，系丘脑底核损害所致，纹状体至丘脑底核传导径路的病变也可发生，如脑梗死或小量出血。13 共济失调指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位共济失调可分为以下三种类型。Q）小脑性共济失调：由小脑病变引起，小脑蚓部病变出现躯于性共济失调,小脑半球病变表现为肢体性共济失调。多伴有眼球震颤、肌张力低下、
13、言语不清等小脑症状，但闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状。（2）大脑性共济失调：由大脑半球额叶病变引起，经脑桥、小脑通路的影响而产生共济失调的症状。临床表现与小脑性共济失调十分类似，但症状较轻；顶叶、颖叶病变亦可产生生共济失调，其症状更轻，其区别除共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颍叶损害的其他临床症状。（3）脊髓性共济失调：脊髓后索病变可引起共济失调，主要临床特点为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，以致走路时呈醉汉步态，闭目和在黑暗中站立不稳。（二）护理1.护理评估Q）病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无发热、抽搐或疼痛，是否继发损伤；饮食和食欲情况
14、，是否饱餐或酗酒；过去有无类似发作病史；是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。（2）身体评估1）肌肉容积：检查肌肉的外形、体积，有无萎缩、肥大及其部位、范围和分布，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。2）肌张力：肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动，被动活动时的阻力是否均匀一致等。3）肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力主要采用两种方法：嘱病人随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗；让病人维持某种姿势，检查者施力使其改变。肌力的评估采用。5级6级
15、肌力记法。4)共济运动和不自主运动：观察病人穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态的准确性以及言语是否流畅；注意病人有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、震颤、舞蹈样动作、手足徐动等,观察不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系。5)姿势和步态：观察病人卧、坐、立和行走的姿势，注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。腱反射是否亢进、减退或消失，有无病理反射；病人卧床时是否被动或强迫体位，如能否在床上向两侧翻身或坐起，有无慌张步态、醉汉步态、痉挛性偏瘫步态，是否需要辅助或支持等。6)全身情况：评估营养和皮肤情况，注意皮肤有无发红、皮疹、
16、破损、水肿；观察有无吞咽、构音和呼吸的异常。(3)实验室及其他检查：CT、MRl可了解中枢神经系统有无病灶;肌电图检查可了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常；血液生化检查可检测血清铜蓝蛋白、抗血沉、肌酶谱、血清钾有无异常；神经肌肉活检可鉴别各种肌病和周围神经病。14 常用护理诊断/问题(1)躯体活动障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。(2)有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。15 .目标(1)病人能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。(2)能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。(3)能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。(4)不发生受伤、压疮、肢体挛缩畸形等并发症。16 护理措施及依据（1）躯体活动障碍
