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1、口腔：小于3个月小儿不宜喂淀粉类食物；1二56个月婴儿唾液分 泌噌多，常有生理性 流涎。食管：新生儿和小婴儿贲门 拈约肌发育较差，幽 门括约肌发育好，易 发生胃食管反流或幽 门痉挛，出现呕吐。第七章消化系统学习目标1 .了解小儿消化系统解剖生理特点。2 .理解口炎的病因、临床表现、治疗及护理。3 .理解小儿腹泻的病因、发病机制、治疗及预防措施。4 .掌握小儿腹泻的临床表现和护理措施。第一节小儿消化系统解剖生理特点1 .口腔足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮、吞咽功能；双颊有发育良好的脂肪垫，有助于吸吮；早产者则较差。出生时唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔黏膜较干燥且易受损伤，以后随唾液腺的
2、发育而迅速增加，但唾液中淀粉酶量低下，至34个月时始达成人量的1/3,故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。由于婴儿口底浅，不能将所分泌的全部唾液及时吞咽，常可发生生理性流涎。2 .食管食管的功能之一是推进食物和液体从口入胃；二是防止吞下期间胃内容物反流。新生儿及婴儿的食管呈漏斗状，黏膜柔嫩，腺体、弹力组织及肌层尚不发达，尤其食管下端括约肌不成熟，调控能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在810个月时症状消失。当婴儿吮奶时吞咽过多空气，易发生溢乳。新生儿食管长约810cm,1岁约12cm,5岁为16cm,年长儿2025cm0插胃管时，从鼻根至剑突的距离作为插入的长度。3 .胃婴儿胃呈水平位，随着小儿
3、站立行走，其位置逐渐变为垂直。新生儿胃容量约3060ml,13个月为90150ml,1岁时250300ml。哺乳时进入胃内的乳汁部分可流入十二指肠，故每次哺乳量超过胃容量。婴儿贲门和胃底部肌张力低，而幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，容易引起幽门痉挛而呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异：稠厚而乳凝块大的乳汁排空慢；水为1.5-2h:母乳23h；牛乳34h。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。新生儿胃酸和胃蛋白酶活动均低，迄46个月时约为成人的1/2。4 .肠小儿肠管相对比成人长，约为身长的57倍，肠黏膜柔嫩富有血管及淋巴管，小肠绒毛发育较好，有利于消化吸收。但肠肌层发育差，肠系膜柔软而长，黏膜下
4、组织松弛，升结肠及直肠与后腹壁固定差，故易发生肠套叠及肠扭转。早产儿肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留，甚至功能性肠梗阻。婴幼儿肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全的产物和过敏原等易经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。5 .胰腺分为内分泌和外分泌两部分，前者分泌胰岛素控制糖代谢；后者分泌胰腺液，内含各种消化酶。出生时可分泌少量胰液，34个月时增多。胰淀粉酶和胰脂肪酶活性在1岁左右接近成人，胰蛋白酶活性随年龄而渐增。因此婴幼儿对脂肪、蛋白质的消化和吸收不够完善，易引起消化不良。6 .肝年龄越小，肝脏相对越大。正常婴幼儿肝脏下缘在锁骨中线右肋缘下12cm处可触及，67岁后则不
5、能触及。小儿肝细胞再生能力强，很少发生肝硬化，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、中毒等情况时可发生肝充血肿大和变性。婴儿时期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。婴儿异常粪便：若粪便恶臭明显，表示蛋白质消化不良； 若带酸味、多泡沫，表 示碳水化合物消化 不良；若粪便外观油腻或奶 瓣(乳凝块)较多，表 示脂肪消化不良。7 .肠道细菌出生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至小儿肠道。一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠及上部小肠也较少，而以结肠和直肠细菌最多。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内大肠杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎
6、相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。8 .健康小儿粪便(1)胎粪：胎粪由胎儿肠道脱落上皮细胞、肠分泌物、胆汁及吞入羊水组成。出生后24h内即会排出胎粪，呈深墨绿色，黏稠、无臭味，进食后23日内渐渐过渡为婴儿粪便性状。(2)人乳喂养儿粪便：粪便呈金黄色，多为均匀糊状，有酸味，不臭，偶有细小乳凝块或较稀薄绿色，每日24次。有些婴儿虽便次较多，但仍属糊状，小儿精神活泼，体重增加如常，无不适症状，可视为生理性，不必处理。在添加辅食后粪便常变稠或成形，次数减少为每日12次。(3)牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，大便较干，大多成形
7、，含乳凝块较多、较大，为碱性或中性，量多，较臭，每日12次，有时发生便秘。(4)混合喂养儿粪便：哺母乳加牛乳者粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后，粪便性状接近成人，每日1次。第二节口炎口炎(StOmatitiS)是指口腔黏膜的炎症。如果病变仅限于局部如舌、牙龈、口角，亦可称舌炎、齿龈炎或口角炎等。本病在小儿时期较为多见，尤其是婴幼儿。可单独发生，亦可继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏症等。常见的口炎有鹅口疮、疱疹性口炎、溃疡性口炎3种。12概述(一)病因1 .内因婴幼儿时期黏膜柔嫩、血管丰富，小婴儿唾液腺分泌少，口腔黏膜比较干燥，
8、利于微生物繁殖。如白色念珠菌寄生在正常健康小儿口腔、皮肤等处，当营养不良、机体抵抗力下降时即可致病。口炎的病原体：白色念珠菌： 单纯疱疹病毒： 链球菌、金葡菌、 肺炎链球菌。2 .外因可由口腔黏膜损伤(如布或棉花擦伤口腔)、损伤后继发感染(细菌、病毒、真菌和螺旋体)以及缺铁性贫血和维生素B族缺乏等引起。(二)分类1 .鹅口疮(thrush,oralcandidiasis)为白色念珠菌感染，多见于新生儿、营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。常通过污染的乳具感染，新生儿亦可在出生时经产道感染。临床特征是在口腔黏膜上出现白色乳凝块样物。初起时呈点状和小片状，渐融合成片，不易拭去，重拭之可
9、有溢血。以颊黏膜多见，舌面、齿龈、上腭等处均可受累。轻者无全身症状，也不影响吃奶，重者出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。2 .疱疹性口炎(herpeticstomatitis)亦称疱疹性齿龈口炎，为单纯疱疹病毒感染所致，传染性强，全年可发生。常在卫生条件差的家庭和集体托幼机构引起小流行。多见于13岁小儿。起病时发热，达到38C40C,常有上呼吸道感染症状。齿龈红肿(齿龈炎)，触之易出血，继而在齿龈、舌、唇内、颊黏膜处出现散在或成簇的黄白色小水疱，直径23mm,迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维渗出物，绕以红晕，有时累及上腭及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。局部疼痛、拒食、流涎、烦
10、躁，颌下淋巴结肿大。病程约12周。3 .溃疡性口炎(UlCeratiVeStC)maMtis)由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起。多见于婴幼儿。常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁更利于细菌繁殖而致病。口腔各部位均可发生溃疡性口炎，常见于舌、唇内、颊黏膜等处，可延至唇、咽喉部。初起充血水肿，以后发生糜烂或溃疡，散在或融合成片，上有纤维素性炎性渗出物形成的假膜，呈灰白色，边界清楚，易拭去而遗留溢血创面，不久又被假膜覆盖，涂片染色可见大量细菌O局部疼痛、流涎、拒食、烦躁，常发热，重者由于进食过少可出现脱水和酸中毒。局部淋巴结肿大。白细胞总数和中性粒细胞增多。病程约710天。(
11、)几种常见口炎的比较见表7-21。表7-2-1几种常见口炎的比较鹅口疮疱疹性口炎溃疡性口炎病原体白色念球菌单纯疱疹病毒链球菌等局部口腔有点、片状乳凝小水疱至溃疡，表面螭表面覆盖灰白症状块样附着物，强行拭覆盖黄白色渗出物，色或黄色假膜，剥离去可见局部潮红，有溢血局部周围有红晕3%过氧化氢或假膜可见渗血创面清洗液2%碳酸氢钠0.1%0.3%利凡诺溶液同疱疹性口炎2S制毒菌素涂约疱疹净、锡类散、金霉锡类散素鱼肝油金霉素鱼肝油【护理评估】（一）健康史应注意询问患儿有无不适当的擦拭口腔或饮食过热史；奶具消毒是否符合要求；是否有营养不良、长期腹泻等病史；有无长期使用广谱抗生素、糖皮质激素的用药史及有无疱疹
12、性口炎接触史。（二）身体状况1 .口腔黏膜病损鹅口疮口腔黏膜有白色片状物；疱疹性口炎有散在或成簇水疱，破溃后形成浅溃疡，表面覆盖黄色假膜；细菌性口炎主要表现为假膜形成。2 .疼痛由于口腔黏膜破损合并感染，出现疼痛。婴儿表现为哭闹、流涎、拒食等。3 .发热疱疹病毒及细菌感染所致口炎体温可达38C40C。4 .淋巴结肿大溃疡性口炎局部淋巴结肿大：疱疹性口炎颌下淋巴结肿大，可持续23周。（三）实验室和其他检查1 .血常规若白细胞和中性粒细胞增高提示口炎为细菌感染所致。2 .渗出物涂片检查可明确是细菌感染还是念珠菌感染，取白膜涂片加10%氢氧化钠1滴，镜检可见真菌的菌丝和电子诊断鹅口疮。（四）心理、社
13、会状况口炎常由于抵抗力下降、口腔不洁而致病。疱疹性口炎为自限性疾病，但传染性强，终年可发生，常在托幼机构引起小流行。应注意评估托幼机构有无采取预防措施；家长对该病的病因、护理方法的了解程度，有无焦虑；患儿对住院、治疗有无恐惧等。【护理诊断/合作性问题】1 .口腔黏膜改变与护理不当、理化因素刺激、口腔不洁、抵抗力低下等有关。2 .疼痛与口腔黏膜炎症有关。3 .体温过高与感染有关。4 .知识缺乏（家长）缺乏口炎预防及护理知识。护理措施】护理要点：做好口腔护理，正确涂药；饮食护理，食具专用； 监测体温。1 .口腔护理鼓励多饮水以冲淡毒素，减少口腔细菌繁殖，保持口腔黏膜湿润和清洁。用3%过氧化氢溶液或
14、0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面，清除分泌物及腐败组织，可减少继发感染，利于溃疡愈合，适用于各种口炎。(1)正确涂药：涂药前先清洁口腔，然后用干棉球放在颊黏膜腮腺管口处，以隔断唾液，防止药物被冲掉，然后把病变表面水分吸干再涂药。涂药后闭口IOmin左右再取出棉球或纱布，勿立即饮水或进食。在清洁口腔及局部涂药时，动作要轻、快、准，以免患儿对护理-疼痛形成条件反射，对护理产生恐惧而影响护理与治疗。(2)鹅口疮：患儿于哺乳前后用2%碳酸氢钠清洁口腔。局部用制霉菌素10万U/次，加水12ml涂患处，每日34次。(3)疱疹性口炎：患儿局部可用锡类散等，预防继发感染可涂2.5%5%金霉素鱼肝油，每12h一次；
15、涂疱疹净，可抑制单纯疱疹病毒。(4)溃疡性口炎：患儿选择有效抗生素控制感染，做好口腔清洁，用3%过氧化氢溶液清洗溃疡面后涂2.5%5%金霉素鱼肝油。亦可用消毒防腐含片(克菌定)或含漱剂。2 .饮食护理供给足够的热量及维生素，选用温凉流质、半流质食物，避免酸、粗、硬等刺激性食物。因口腔糜烂影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。不能进食者可静脉补充足够的液体和热卡。防止脱水和酸中毒发生。3 .监测体温大多数口炎都有体温升高，热度不等。由于体温升高易造成机体消耗增加，体温过高还可诱发惊厥。故应卧床休息，监测体温，使之控制在38.5C以下。体温超过38.5C(腋温)应采用物理降温或使用解热药。4 .健康教育口炎患儿多不住院，故要教会家长做好口炎的护理和预防。(1)给家长讲解口炎发生的原因，示教口炎时饮水、饮食及局部涂药时的护理方法。(2)告诉家长食具要专用，定期煮沸消毒或高压灭菌消毒，哺乳妇女要保持乳头清洁，及时更换内衣，预防口腔感染。(3)疱疹性口炎传染性较强，应与健康小儿隔离。(4)教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，年长儿进食后漱口，避免粗暴擦伤口腔。(5)避免长期应用广谱抗生素或激素。第三节小儿腹泻病因：感染性、非感染性。感染性分肠道内、 肠道外，前者多见
