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1、老年人发热原因分析发热很少是单一病理过，梗中瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程热型与临床特点，可分为急性发热（热程小于2周1长期发热（热程超过2周且多次体温在38。C以上和反复发热（周期热一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，
2、依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。一病史与体格检查详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒说明畏寒并非
3、感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等疟疾输血或输液反应等。在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有
4、重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。二分析热型临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中,热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。（一）按温度高低（腋窝温度）分为低热型（38）中热型（38-39）高热型（3940超高热型（40%（二）按体温曲线形态分型如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。三区别感染性发热与非感染性发热（-）感染性发热感染性发热多具有以下特点：1起
5、病急伴有或无寒战的发热。2全身及定位症状和体征。3血象：白细胞计数高于1.2xlO9L,或低于0.5109/Lo4四嘤氮蓝试验（NBT）:如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴（正常值10%）应用激素后可呈假阴性。5C反应蛋白测定（CRP）:阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为037,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性（二）非感染性发热非感染性发热具有下列特点：1热程长超过2个月，热程越长，可能性越大2长期发热一般情况好，无明显
6、中毒症状。3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大四实验室和辅助检查要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等）X线、B型超声、CTMRLECT检查，组织活检（淋巴结肝、皮肤黍膜入骨髓穿刺等对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床上治疗问题，对长期发热原因不明者，除肿瘤外可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度，选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药抗风湿药等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹肝功能损害、造血器官损害等），如应用不
7、当反而延误病情。须注意此方法有它的局限性,就诊断而言特效治疗的结果，一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。发热鉴别诊断：一急性发热（-）感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及又损生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELlSA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热
8、；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2严重急性呼吸综合征（SeVereacuterespire-atory、SyndrOme,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARSCOVRNA）检测阳性，或血清SARSCOV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增
9、高，则可确定诊断。SARSeOV分离是确立病原学诊断的“金标准但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS:呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。出现明显的低氧血症，氧合指数40kPa（300mm-Hg）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS工3肾综合征出血热（HFRS）主要依据：流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外
10、，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在Io-12月为大流行高峰,部分地区在5-7月小流行褐家鼠型发病高峰在3-5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五12d出现异形淋巴细胞（7%）,血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断：HFRS抗体IgMl:20阳性，用于早期诊断病后12d出现，45d阳性率达89%98%。双份血清HFRS抗体IgG恢复期1；匕早期有4倍以上增长也可确诊。4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，
11、见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(10%)嗜异性凝集试验1:64阳性，抗EBVIgM阳性，可明确诊断5流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行14乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点
12、是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3-5d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验)歹Dl或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。)急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。）急
13、性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。口斤诊呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振（Jytl）等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。9败血症在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁
14、徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。（1）金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疳切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据
15、，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性；分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转（2）大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）特点为双峰热、高热伴相对缓脉,早期出现休克（约I/41/2患者）且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞高迁徙性病灶少见（3）厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高（10%-
16、40%）可能与其内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成（以产气英膜杆菌显著）；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿；可有溶血性贫血及肾衰竭。（4）真菌性败血症：常见有白色念珠菌（占大多数）曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长（5）少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰阴性杆
