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1、受限空间作业证&作业人或作作业证申请单位作业单位申请人作业人威作业负费人作业证编号718-AA-Ool受限空间所属单位*车间受限空间名称区域或设备名称作业内容对XX进行清理或维修（详细）受限空间内原有介质名称硫酸、硝酸、煤液箜作业时间自年月日时5)_JX受限空间作业：不超过24小时，特殊作业不超过8小时作业单位负责人班长或主任一监护人（签字）监护人（本人签名）作业人作业人员（所有作业人员姓名）L涉及的其他特殊作业无或其他作业危害辨识：涉及的打，不涉危害辨识中毒（）窒息（X）触I补充危害：无或具体的危害(及的打X分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准液氨0-30mg0-0.5
2、%18%-21%分析数据分析时间位置安全员/4匕验室动火分析与动火作业时间间隔W30min,30min后，重新分析.一般受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监制.第联序号安全措施确认人（签字）1对进入受限空间危险性进行分析车间安全员或主任2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人车间安全员或匕任3设备经过置换、吹扫、蒸煮车间安全员或主任4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧车间安全员或主任5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂禁止合闸标
3、志牌，设专人监护车间安全员或主任6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业现场负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业现场负责人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业现场负责人10作业监护措施：消防器材（2具）、救生绳（1根）、气防装备（0）作业现场负责人11其它安全措施现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任实施安全教育人作业负责人申请单位意见车间主任或车间安全员签字：年月日八时分审批单位意见安环部签字：年月日时）完工验收已合格完成签字：班长或作业负责人年注：本证一式三联，审批后第二联由作业负责人持有，第三联由监护,每次审批时间间隔5分空间所在单位保存，保存一年。钟以上
