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1、申报中心名称：负责人：申报单位（盖章）：主管部门（盖章）：填报日期：吉安市科学技术局制2020年9月填写说明一、申报书由申报单位和主管部门提交意见并签章。二、申报书中的申报单位名称，请按规范全称填写，并与申报单位公章一致。如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。三、申报书中文字须用仿宋小四号字填写，1.2倍行间距。四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。五、申报书用A4纸打印、装订，签章。一式四份报送。六、组织机构代码指企事业单位国家标准代码，无组织机构代码的单位填写“00000000-0”七、市级申报单位的主管部门（推荐部门）市卫健委。八、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。申报中心名称申
2、报单位名称单位组织机构代码推荐部门拟建中心负责人相关信息姓名性别出生年月职称手机号码职务电子邮箱传真单位联系人姓名电话一、申报书概述（限IOOO字）二、建立市级临床医学研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础、取得的成效、平台建设和临床资源情况等，以附件形式提供课题、奖励、论文、多中心临床研究、样本资源库、核心团队等情况）三、推动本领域临床及转化研究的总体思路四、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核，突出临床实际需求，提出本中心的重点研
3、究任务、针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案）申报负责人意见签名/盖章年月日申报单位意见签名/盖章年月日主管部门意见签名/盖章年月日吉安市临床医学研究中心建设方案疾病领域：临床专科：中心名称：依托单位：（盖章）主管部门：（盖章）填报日期：吉安市科学技术局吉安市卫生健康委员会吉安市市场监管局2020年7月填写说明一、申报书由申报单位和主管部门提交意见并签章。二、申报书中的申报单位名称，请按规范全称填写，并与申报单位公章一致。如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。三、申报书中文字须用仿宋小四号字填写，1.2倍行间距。四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。五、申报书用A4纸打印、装订
4、，签章。一式四份报送。六、组织机构代码指企事业单位国家标准代码，无组织机构代码的单位填写“00000000-0”七、市级申报单位的主管部门（推荐部门）市卫健委。八、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。吉安市临床医学研究中心建设方案中心名称依托单位单位组织机构代码中心主任姓名职务/职称电话中心联系人姓名电话传真电子邮件地址一、评价概述（限IOOO字）二、中心建设方案1 .分阶段的建设目标及考核指标（分别列出第一阶段3年建设期目标和第二阶段5年建设期的目标）。2 .体系建设整体构想及第一阶段年度工作计划（临床医学研究中心及网络的组织构架、主要单位和任务分工；对临床医学研究中心及网络的管理制度及运行机制的考虑，包括对市内有关资源的整合方式和协同研究模式等）三、研究工作方案1 .分阶段的研究目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）2 .任务分解：突出临床实际需求，研究提出本领域临床医学研究中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案四、普及推广方案1.分阶段的推广目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）。2.具体实施方案中心主任意见签名/盖章年月日依托单位意见签名/盖章年月日主管部门意见签名/盖章年月日
