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基本医疗保险定点医药机构暂停(终止)服务协议管理申请书医疗保险管理局:本单位(医保编码)因现自愿申请暂停(终止)定点服务协议管理,暂停时间始,止。并对所提交资料实质内容的真实性负责,如有提供虚假不实资料,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。特此申请法人代表签字:(单位公章)
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