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1、外科病人的体液失调细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290310mmolLo渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-/H2C03最为重要。两者比值HC03H2C03=20:1o第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：（一）等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。治疗可
2、静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmolL以下，中度缺钠者血钠浓度在13OmmOl/L以下,重度缺钠者血钠浓度在12OmmOl/L以下。治疗可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200300ml。（三）高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于
3、正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。治疗可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。二、体内钾的异常体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2%,正常血钾浓度为3.55.5mmolLo（一）低钾血症血钾浓度低于3.5mmolL表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：长期进食不足；丢失过多：应用吠塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯
4、干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性（反常性酸性尿）。治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾36g0静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g）待尿量超过4Omlh后，再静脉补充钾。（二）高钾血症血钾浓度超过5.5mmolLo常见的原因为：大量输入保存期较久的库血等；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。临床表现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmolLz都会有心电图的异常变化。典型的心电图
5、改变为早期T波高而尖.QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。治疗1 .停用一切含钾的药物或溶液。2 .降低血钾浓度，可采取下列几项措施：（1）促使K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10%葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。(2)阳离子交换树脂的应用。(3)透析疗法。三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅总钙量的0.1%。血钙浓度为2.252.75mmolL,其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45%为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。(一)低钙血症低钙血症可发生
6、在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。临床表现口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。治疗用10%葡萄糖酸钙IO-2Oml或5%氯化钙IOmI作静脉注射，以缓解症状。第三节酸碱平衡的失调一、代谢性酸中毒由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因1 .碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘦、胆屡和胰瘦等。2 .酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。3 .肾功能不全治疗较轻的代谢性酸中毒（血浆HC03-为1618mmolL）常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCo3-低于Io
7、mmOI/L的重症酸中毒病人,应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO-增多引起。代谢性碱中毒的主要病因有：1 .胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。2 .碱性物质摄人过多大量输注库存血，致碱中毒。3 .缺钾三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02,以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的C02排出过多,以致血PaC02降低，最终引起低碳酸血症，血PH上升。引起通气过度的
8、原因很多，例如痣病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。外科休克第一节概论休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。微循环的变化微循环占总循环量20%1 ,微循环收缩期休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环只出不2 .微循环扩张期微循环内只进不出，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绢和酸中毒。3 .微循环衰竭期并发DICo临床表现1 .休克代偿期表现为精神紧
9、张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。2 .休克抑制期表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。休克程度轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苫神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴、可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫皮肤温度正常发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏100次/分，尚有力100120次/分速而细弱、摸不清血压收缩压正常或稍升高舒张压增高，脉压差降低收缩压9070mmlHg脉压差降低收缩压70mmHg或测不到体表血管正常浅静脉塌陷毛细血管充盈延迟浅静脉塌陷毛细血管充盈延迟尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量
10、20%(40%(1600ml)休克的监测通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。（一）一般监测1 .精神状态2 .皮肤温度、色泽血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。4 .脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为O5多提示无休克；1.O-1.5提示有休克；2.O为严重休克。5 .尿量尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30mlh以上时，则休克已纠正。(二)特殊
11、监测1 .中心静脉压(CVP)CVP的正常值为0.49O.98kPa(5IOcmH20)o2 .肺毛细血管楔压(PCWP)3 .心排出量(CO)和心脏指数(Cl)4 .动脉血气分析5 .动脉血乳酸盐测定监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1 1.5mmolLz危重病人允许到2mmolLo治疗2 .一般紧急治疗采取头和躯干抬高20。30。、下肢抬高15。20。体位，以增加回心血量。3 .补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。4 .积极处理原发病应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。5 .纠正酸碱平衡失调6 .血管活性药物的应用理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善
12、心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。7 .血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。8 .皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。第二节低血容量性休克通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。治疗(-)补充血容量若血红蛋白浓度大于IOOg/L可不必输血;低于70gL可输浓缩红细胞;在70IOOgL时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30%可输全血。(二)止血第三节感染性休克病因：1 .G-杆菌急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染一一内毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。2
13、 .全身炎症反应综合症SIRST38或90次min;R20次min或过度通气、PaCO212或10%。分型：冷休克/低动力型/低排高阻暖休克/高动力/高排低阻神志躁动、淡漠、嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发组、花斑样潮红皮肤温度湿冷、冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2s脉搏细速慢，波动搏动清晰脉压30尿量/h30治疗：1 .补充血容量以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVPo2 .控制感染应用抗生素、处理原发病灶。3 .纠正酸碱平衡早期即有严重酸中毒。4 .心血管活性药物在扩容之后，适当应用山食苦碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度兴奋B手受体的血管扩张剂。5 .CAs抑制炎症介质
14、释放、稳定溶酶体，缓解SIRS,48h06 .营养支持、DlC处理、MODS的防治。重症监测治疗与复苏第一节心肺脑复苏一、初期复苏（心肺复苏）初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC:A:保持呼吸道顺畅，B：进行有效的人工呼吸，C：建立有效的人工循环。（一）人工呼吸保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。（二）心脏按压1.胸外心脏按压选择剑突以上45cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。使胸骨下陷4-5cm,然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。按压与松开的时间比为I：1时心排出量最大，按压频率以80100次/分为佳。胸外按压与人工呼吸的比例为30:2胸外心脏按压的操作要领:病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；按压位置：胸骨下1/2处；按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直按压要求：胸骨下陷45cm按压频率：IoO次/分按压与放松的时间比：1：1按压与人工呼吸的配合：现场急救人员无论成人或儿童均为30:2;专业人员急救时儿童为15:2;如
