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1、备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的建筑工程开工安全生产条件审查表方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名
2、单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、
3、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层数基坑深度、围护方式建筑面积工程造价计划开工、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证号联系电话设计单位资质等级法人代表证号联系电话监理单位资质等级证号项目总监安全生产许可证号施工单位资质等级项目经理证号项目经理联系电话施工单位分管安全经理安全考核合格证编号联系电话施工单位项目经理安全考核合格
4、证编号联系电话项目总监安全考核合格证编号资格等级及证号专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话专职安全员安全考核合格证编号联系电话特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至12345678910本表格可加附页建筑工程安全施工措施提供备案材料审查情况1建筑工程中标通知书2施工合同和监理合同3施工单位资质证书和安全生产许可证4监理单位资质证书5建筑工程工伤保险单6施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表7施工组织设计中的安全技术措施8建设、监理、施工单位人员资格证书9其他资料建设
5、单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人：（公章）联系电话：年月日备案机构审查意见审核人：（公章）联系电话：年月日工程项目：建设单位：施工单位：监理单位：审查情况资质资格（有、无）安全生产许可证号：项目经理：；B类人员安全知识考核合格证证书号：配备足量（建筑面积1万平米以下1人、1-5万2人、5万以上的3人）安全员名，姓名及C类考核证书证号：配备足量监理人员名；项目总监：从业资格证书号：现场监理姓名及考核证书号：制度措施项目部（是、否）建立以项目经理为第一责任人的安全生产管理网络。（是、否）建立安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全
6、检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护用品及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度技术措施安全生产技术措施、文明施工技术措施或方案（是、否）编制；履行审核、批准手续（是、否）。现场开工准备临时设施是否符合规定要求（是、否）是否按要求设置围挡（有、没有）；是否按要求设置冲洗台（有、没有）现场是否符合施工条件（符合、不符合）现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（有、无）；平面布置图是否符合有关要求（符合、不符合）现场安全防护（有、无）可能造成安全隐患的毗邻建、构筑物和地下管线：（是、否）有安全保护措施。（有
7、、无）重大危险源：（是、否）使用大型起重设备：塔吊台，人货梯台，物料提升机台。其他起重机械使用备案（是、否）施工单位自查意见：安全科长：（单位签章）年月日监理单位审查意见：项目总监：（单位签章）年月日安监站复核意见负责人：（单位签章）年月日建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）项目负责人：监理单位：（章）监理工程师：危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（）2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、
8、槽的土方开挖。（）3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。（）4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施（）5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊蓝脚手架；g、卸料平台。（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程（）7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、吊篮脚手架；g、5m以上的边坡施工。（）8、采用新技术
9、、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全生产，已经行政许可，尚无技术标准的施工。（）应当组织专家组论证工程1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m）,但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（）,专家论证情况。（）2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况。（）3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m,或跨度超过18m,施工总荷载大于1OKN/肝，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统（）,专家论证情况。（）4、3Om及以上的高空作业的工程（）,专家论证情况（）o5、其他土爆破工程（）,专家论证情况（）o注：含有的划没有的划“X”，由总包单位填写，监理单位确认。
