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1、队组：班次：年月日序号工程检查内容确认1准备是否有审批的检修安全措施，是否贯彻签字，是否有安全负责人、施工负责人2是否有检修工序流程图或施工网络图3特种作业人员是否持证上岗4检修时是否安排专人监护，是否挂停电牌5对检修的电气设备是否停电、验电、放电6检修人员是否穿戴好专用防护用品7电气设备检修需停电，是否办理停电作业票8检查待检设备，上一级开关是否闭锁并挂牌同时有人监护9吊装同空：吊装现场是否由一人统一指挥，作业人员是否佩戴安全帽10起重设备、钢丝绳、吊钩是否符合安全要求11吊装作业区是否有架空线12起重设备的安全装置是否灵活可靠13起重物件重量是否超过起重机械的额定荷载14起吊物件捆绑是否稳
2、固平稳15起吊物下是否有人行走或停留16高空是否佩戴安全帽，是否佩戴和使用合格的安全带17登高作业中使用的梯子是否稳固、平稳18使用金属梯子时附近是否有电气设备19脚手架铺设是否稳固20动火切割器具是否完好21安全防护装置是否齐全有效22乙快瓶与氧气瓶的安全距离是否符合规定23动火处是否有防止火花飞溅和引燃物品的防火措施24动火地点是否协同足够灭火工具，是否有清水25完工后是否执行安全措施进行灭火确认26确认结果可以开工27不可以开工跟班矿长：班组长：安检员:说明：1、坚持区队、班组现场安全管理为主体责任的原则，建立动态安全检查制度。2、各施工地点在作业前必需有跟班矿长、班组长、安检员在现场依
3、照现场安全确认表对照施工地逐项检查，做好安全确认。3、由跟班矿长认真组织填写现场安全确认表，符合安全要求的划(J),不符合安全要求的划(X)。4、现场安全确认完毕后，由带班长组织员工对查出的隐患进行整改，安检员现场验收，达到安全生产要求后，由“两长一员”共同签字并及时汇报调度后，方可施工作业。5、各单位每日现场安全确认记录要存档备案，以备检查，不能出现空班现象，出现没有存档，记录不全的，将给以一定的处罚。队组：班次：年月日序号工程检查内容确认1运输系统无极绳牵引车制动是否灵敏可靠，声光信号是否齐全2牵引车过卷位置是否可靠、沿线急停是否灵敏可靠3阻、挡车装置和跑车防护装置是否齐全可靠4操作按钮是
4、否吊挂5刮板输送机是否安设能发出中止和启动信号装置6带式输送机综合保护是否可靠7输送机机头、机尾是否有可靠的安全防护装置8输送机行人跨越处是否有过桥9通风系统局部通风机是否能实现自动切换10风筒出口距离工作面的距离和风量是否符合规定11工作面和回风流的瓦斯浓度是否超限12转载点是否安设有效的喷雾装置13监测监控系统的传感器安设位置和数量是否符合要求14压风自救、供水施救系统是否符合要求15工作面是否执行敲帮问顶制度16控顶距是否符合作业规程规定17是否按要求架设临时支护18是否有片帮、掉顶现象，是否采取有效措施19锚索（杆）预紧力及抗拔力、外露长度符合规定20综掘机急停开关是否灵敏可靠，照明是
5、否齐全21内外喷雾是否有效22移动电缆是否使用吊挂拖拽装置23闭锁是否安全可靠24确认结果可以开工25不可以开工跟班矿长：班组长：安检员:说明：1、坚持区队、班组现场安全管理为主体责任的原则，建立动态安全检查制度。2、各施工地点在作业前必需有跟班矿长、班组长、安检员在现场依照现场安全确认表对照施工地逐项检查，做好安全确认。3、由跟班矿长认真组织填写现场安全确认表，符合安全要求的划（J）,不符合安全要求的划（X）。4、现场安全确认完毕后，由带班长组织员工对查出的隐患进行整改，安检员现场验收，达到安全生产要求后，由“两长一员”共同签字并及时汇报调度后，方可施工作业。5、各单位每日现场安全确认记录要
6、存档备案，以备检查，不能出现空班现象，出现没有存档，记录不全的，将给以一定的处罚。队组：班次：年月日序内容检查标准确认1安全出口与端头支护超前支护是否符合规定2安全出口是否通畅3两道切顶线是否符合规定，上隅角瓦斯是否超限4工作面排头支架与巷道支护间距是否符合要求5端头支架防倒防滑措施是否有效6工作面支架是否完好，工作状态是否符合规定7采高是否符合规定8是否有片帮、掉顶现象。是否采取有效措施9采煤机采煤机与运输机急停闭锁装置是否灵敏可靠10手把、按钮、旋钮是否零活可靠11管线有无损坏，仪表是否齐全12内外喷雾是否正常13它备施其设设液压系统是否漏液、窜液14输送机、转载机沿线急停装置是否灵敏可靠
7、15乳化液泵压力值、乳化液浓度是否符合规定16通讯系统是否畅通17监测、监控设施安设位置是否符合规定18操作按钮是否吊挂19无极绳绞车、调度绞车安设是否符合要求、信号是否齐全20安全管理工作面各地点消防器材是否齐全、完好21设备外漏部分是否有可靠安全防护罩22溜煤口上口是否有可靠的安全防护罩23阻、挡车装置和跑车防护装置是否齐全可靠24输送机行人跨越处是否有过桥25转载点是否有喷雾装置26压风自救、供水施救系统是否符合要求27确认结果可以开工28不可以开工跟班矿长：班组长：安检员:说明：1、坚持区队、班组现场安全管理为主体责任的原则，建立动态安全检查制度。2、各施工地点在作业前必需有跟班矿长、班组长、安检员在现场依照现场安全确认表对照施工地逐项检查，做好安全确认。3、由跟班矿长认真组织填写现场安全确认表，符合安全要求的划(J),不符合安全要求的划(X)O4.现场安全确认完毕后，由带班长组织员工对查出的隐患进行整改，安检员现场验收，达到安全生产要求后，由“两长一员”共同签字并及时汇报调度后，方可施工作业。5、各单位每日现场安全确认记录要存档备案，以备检查，不能出现空班现象，出现没有存档，记录不全的，将给以一定的处罚。
