学员健康调查表.docx

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学员健康调查表尊敬各位家长:您好!为准确掌握你小孩身体健康状况,以便有针对性安排你小孩学生参加夏令营及户外拓展活动,为防止意外事件发生,需填写学员身体健康状况调查表,希望本着对小孩负责的态度,如实填写。谢谢配合!姓名性别年龄民族身份证号码身高体重喜好(特长)学校名称联系方式家长姓名身份证号(购买保险)参与结业典礼家长姓名L是否有家族遗传病史:是口否口(请打“J”)若有请详述:2 .是否有既往重大疾病史:是口否口(请打)若有请详述:3 .是否有既往外伤史:是否(请打“J”)若有请详述:4 .是否有既往手术史:是否(请打“J”)若有请详述:5 .是否有过敏史:是否(请打“J”)若有请详述:6 .是否有先天性疾病:是否(请打“J”)若有请详述:7 .能否正常参加体力训练课:是否(请打)8 .能否正常长途操练课程:是否9 .能否参加剧烈体育活动(如翻爬、跳跃、赛跑等):是否(打“J”)10 .特殊情况(比如对哪些食物过敏等.)若有请详述:以上信息均为学生实际情况,已如实填写!学生签字:家长签字:填写日期:

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