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1、第二十章肌肉疾病【教材精要】一、肌肉疾病的概述（一）概念肌肉疾病（musculardiseases）通常是指骨骼肌（横纹肌）疾病。（二）骨骼肌的结构及功能1 .骨骼肌由数以千计的纵向排列肌纤维（肌细胞）聚集而成，是机体执行运动和能量代谢的主要器官。2 .肌纤维内含肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。3 .肌原纤维由许多纵向排列含收缩蛋白和调节蛋白的粗、细肌丝组成；粗肌丝含肌球蛋白（myosin）,细肌丝含肌动蛋白（actin）,均为收缩蛋白。4 .调节蛋白包括原肌球蛋白（tropomyosin）、肌钙蛋白（troponin）和伴肌动蛋白（nebulin）。
2、在Ca?+作用下，收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩和舒张，所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供。二、周期性瘫痪（一）概念是以反复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点的一组疾病，发作时可伴血钾水平异常，发作间期肌力正常；可分为三型：低钾型、高钾型和正常血钾型.低钾型最多见。（二）病因及发病机制1 .离子通道病（ionchanneldisease）是由于离子通道功能异常引起的一组疾病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等。离子通道病包括中枢神经系统通道病和骨骼肌钙通道病。2 .低血钾型周期性瘫痪（hypokalemicperiodicparalysis,HoPP）是常染色体显性遗传钙通道病，可为
3、家族性，我国多为散发病例。部分HoPP病例与甲状腺功能亢进有关，称为甲亢性周期性瘫痪。3 .高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病，致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A。（三）临床表现1 .青壮年多见，男性多于女性。2 .诱发因素：饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动等。3 .肌无力常由双下肢开始，延及双上肢，为双侧对称四肢软瘫，近端较重。肌张力减低，腱反射减弱或消失。4 .发病时间及持续时间：通常在夜晚或晨醒时发病。发作一般持续624小时，个别病例长达1周。5 .辅助检查：发作期血清钾一般降至3.5mmoIL以下，可低至l2mmolL。心电图可呈典型低钾性改变。肌电图显示电位幅
4、度降低或消失，严重者电刺激无反应。6 .甲亢性周期性瘫痪：在我国多见，男性居多。本病发作与甲亢的严重程度无关。临床表现与低血钾型类同。怀疑甲亢的病人可检查T3、T4和TSH等甲状腺功能。（四）诊断及鉴别诊断1 .诊断HoPP根据发作性及临床表现、发作时伴血清钾降低、补钾及醋氮酰胺治疗有效等可确诊。2 .鉴别诊断（1）HOPP散发性病例需排除其他疾病如原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、应用嚷嗪类利尿剂和皮质类固醇等引起的反复低血钾。（2）高血钾型周期性瘫痪（hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP）发病年龄早（10岁之前），男女比例相等。肌无力常从下肢开始，并累及躯干
5、和上肢，严重者累及颈肌和眼外肌。发作通常为时短暂，持续不足1小时，每日至每年发作数次。发作期血钾高于正常，心电图呈高钾性改变。（3）正常血钾型周期性瘫痪（Iiomalkalemicperiodicparalysis）本型罕见。本病多在10岁前发病，表现发作性肌无力，多发生于夜间或晨起时，严重发作时甚至不能移动肢体，但呼吸和吞咽极少受累。发作持续时间长，数日至数周，通常为10天以上。本病患者常极度嗜盐，限制食盐摄人或补钾可诱发，血清钾水平正常。（六）防治1 .治疗HoPP急性发作时，可口服10%氯化钾或10%枸椽酸钾2050ml,24小时总量10g。2 .预防（1）减少诱因（2）药物预防碳酸酊酶
6、抑制剂乙酰哇胺、氨体舒通等。（3）合理饮食三、进行性肌营养不良（一）概念进行性肌营养不良（Progressivemusculardystrophy,PMD）一组以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特点的遗传性肌肉病变。大多数病例有明确的家族史。（二）临床表现1 .假肥大型（1）假肥大（DUChenne）型肌营养不良（Duchennemusclardysirophy,DMD）X性连锁隐性遗传病。男性，多于5岁时开始出现症状。肌无力自四肢近端和躯干缓慢进展，下肢较重，鸭步，GOWer征，翼状肩胛；肢体近端肌萎缩明显，可见腓肠肌假肥大。多数伴心肌损害。肌电图为典型肌源性损害，CK、LDH、GOT
7、、GPT和醛缩酶等增高。2 2）BeCker型肌营养不良（Beckermusculardyslrophy,BMD）X连锁隐性遗传发病年龄（U岁）和死亡年龄（42岁）较晚，病情进展缓慢，病程可达25年以上。临床表现似DMD,但进展缓慢。血清CK水平升高不显著，EMG呈肌源性损害。与DMD的不同表现:通常不伴心肌受累和认知功能缺损，预后较好，又称为良性型。3 .面肩肱型肌营养不良是常见的常染色体显性遗传肌病。4 .肢带型肌营养不良也称为Erb型，为常染色体显性或隐性遗传。病变主要累及肢体近端。5 .眼咽型肌营养不良是常染色体显性遗传。常发生于30至50岁。首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧对称
8、，逐步出现吞咽困难、轻度面肌力弱、咬肌无力和萎缩、构音不清等，血清CK正常或轻度升高。6 .远端型肌营养不良为常染色体显性变异型，典型为40岁以后起病，主要影响手足小肌肉，病程缓慢进展。7 .眼肌型肌营养不良为典型常染色体显性遗传，通常在30岁以前发病，上睑下垂为早期表现，随之发生进展性眼外肌麻痹。（三）诊断及鉴别诊断1 .诊断根据临床表现和遗传方式，尤其基因及抗肌萎缩蛋白检测，配合肌电图、肌肉病理检查及血清CK测定，一般均能确诊。2.鉴别诊断（1）少年近端型脊髓性肌萎缩（2）慢性多发性肌炎（四）防治1 .治疗：迄今无特异性治疗，以支持疗法为主。（I）泼尼松远期疗效尚不确定。（2）肌酸一水化物
9、（3）别瞟吟醇（4）三磷酸腺甘、肌甘、肌生注射液、甘氨酸、核甘酸、苯丙酸诺龙及中药等可试用。（5）直接基因置换疗法目前正在研究之中。2 .预防：主要包括检出携带者和产前诊断。（1）可通过家系分析检出携带者（2）应用基因诊断检出DMD病变基因携带者（3）产前基因诊断四、炎症性肌病（一）概念炎症性肌病是由于肌肉纤维、纤维间和肌纤维内炎症细胞浸润，表现肌肉疼痛和肌无力的一组疾病。（二）多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎（polymyositis,PM）是多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润和肌纤维变性为特点的综合征。病变局限于肌肉称为多发性肌炎，如同时累及皮肤称为皮肌炎（DM）。3 .病因及发病机制病因不明，
10、已报道与各种自身免疫障碍疾病有关。4 .临床表现（I）多发性肌炎3060岁为多，女性较多。亚急性起病，病前可有低热或感染。亚急性缓慢进展的对称性近端无力，腱反射通常不减低，无感觉障碍。其它症状：淡紫色皮疹、关节痛、雷诺现象、不适感、体重减轻和低热等。（2）皮肌炎成年女性多见。进行性近端肌无力。皮炎的特点：在肌炎之前或与肌炎同时出现。与肌炎相比，皮炎病变较重，眼睑、眼周淡紫色皮疹以及关节伸面红色皮疹是PM的临床特征。约1/3的PM或DM患者合并风湿性疾病，10%15%的患者患肺癌等恶性肿瘤。5 .辅助检查（1）约半数患者血沉增快，绝大多数患者血清CK、LDHGoT和GPT等肌酶活性显著增高O（2
11、）肌电图表现肌源性损害为主，少数患者为肌源性与神经源性损害并存。（3）肌肉活检炎性细胞浸润，肌纤维变性、坏死。6 .治疗：首选皮质类固醇（1）泼尼松：起始剂量60mgd,分34次口服；随病情好转通常血清CK水平先下降，随后肌力改善，药物剂量可逐渐减少至维持量，通常为1020mgd,但患者可能需要维持用药达23年,减量过快可导致复发。急性或重症患者首选甲基泼尼松龙5001000mg冲击疗法，2小时内静脉滴注，1次d,连用35日，然后减量改为口服维持。（2）免疫抑制剂：激素治疗无效可试用硫哇噪吟、氨甲蝶吟。（3）免疫球蛋白：静脉滴注，0.4g/（kg.d）,连用5日，每月1次。（4）放射治疗：难治
12、性PM可试用放疗或淋巴结照射。（5）支持疗法。（三）包涵体肌炎1 .概念包涵体肌炎（inclusionbodymyositis,IBM）是种特发性炎症性肌病特殊类型，病因学不清。2 .临床表现（I）男性较常见，通常在50岁以后隐袭起病。（2）常以下肢渐进性无痛性近端肌无力和肌萎缩起病，然后上肢也出现，也可选择性累及部分肌肉，数月或数年后发展到其他肌群。3 .辅助检查（1）血清CK水平正常或轻度升高。（2） EMG表现肌源性损害，少数患者可有神经源性损害。（3）肌活检组织学检查可见肌纤维结构异常和炎症性改变，确诊需用免疫组化技术发现变性肌纤维胞浆和胞核中空泡形成，B-淀粉蛋白浸染呈阳性反应（嗜伊
13、红包涵体）。4 .治疗：至今尚无有效的治疗方法。五、强直性肌营养不良（）概念是一种凝统受累的常染色体显性遗传病。（二）临床表现1 .通常在30或40岁时显现症状，男性多于女性。2 .肌无力、肌萎缩和肌强直，前两种症状更突出。3 .肌无力见于全身骨骼肌，肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生。4 .伴发多系统损害的表现：晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等。玻璃体红晕为早期特征性表现。（三）辅助检查1 .肌电图典型肌强直放电，受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似俯冲轰炸机或链锯样声音。2 .血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高。3 .肌活检：轻度非特异性肌源性损害。4 .
14、基因检测：具有特异性，患者染色体19ql3.3位点DMPK基因CTG三核甘酸序列异常重复扩增超过I（X）（正常人为540）,重复数目与症状严重性相关。（四）治疗目前尚无有效的治疗方法，主要是对症治疗。1 .肌强直：可用膜系统稳定药治疗，能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度，提高静息电位，改善肌强直状态。如硫酸奎宁、苯妥英。2 .肌无力：尚无治疗方法。3 .肌萎缩：可试用苯丙酸诺龙治疗。4 .康复疗法：对保持肌肉功能有益。【重点提示】掌握周期性瘫痪、多发性肌炎、皮肌炎的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗;熟悉进行性肌营养不良分型、临床表现、诊断及鉴别诊断；了解强直性肌营养不良的临床表现、诊断
15、及鉴别诊断。【测试题】一、名词解释1 .周期性瘫痪(periodicparalysis)2 .离子通道病(ionchanneldisease)3 .进行性肌营养不良(ProgreSSiVemUSCUlardyStroPhy,PMD)4 .GoWer征5 .翼状肩胛6 .多发性肌炎(polymyositis,PM)7 .肌强直(myotonia)8 .Thomsen病二、填空题9 .肌肉疾病通常是指疾病10 .肌原纤维由许多纵向排列含和的粗细肌丝组成；粗肌丝含,细肌丝含，均为收缩蛋白。11 .低钾性周期性瘫痪是常染色体显性遗传病，可为家族性，我国多为散发病例。12 .高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌病。13 .甲亢性周期性瘫痪在我国多见，男性居多，本病发作与甲亢的严重程度。14 .DUChenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp2i并编码，该基因是迄今发现的人类最大的基因。15 .正常人骨骼肌含有足量的Dys,Duchenne型患者由于基因或,肌肉中Dys缺乏或显著减少，不足
