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工程项目竣工安全生产标准化自评表填报人：联系电话年月日工程名称施工许可证编号开工日期竣工日期建筑面积全督记号安监登编建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人监督机构责任监督员依据内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评暂行办法进行的各月安全标准化自评结果123456789101112施工单位对工程项目检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况发生生产发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接安全责任事故情况经济损失安监机构监督情况停工整改（次数）限期整改（次数）通报批评（次数）受到何种行政处罚获得何种表彰奖励施工单位自评意见（公章）项目负责人（签章）：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师（签章）：年月日建设单位审核意见（公章）项目负责人：年月日注：附施工项目每月安全标准化自评材料
