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建设项目安全设施初步设计审查表建设单位项目名称项目负责人联系电话申请日期成都市安全生产监督管理局制年月日填表说明1、本表为建设单位申请建设项目安全设施初步设计审查的必备材料之一，需在正式申请初步设计审查之前按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申请表一式三份。5、本表送负责建设项目安全设施初步设计审查的安全生产监督管理部门，在正式审查备案后分送有关部门存档。一、建设单位情况单位名称单位性质单位名称邮政编码企业法定代表人电话传真联系人电话传真E-mail单位概况:二、建设项目情况项目名称项目行业建设总投资（万元）职业安全卫生设施专项投资（万元）投资来源批复文号项目生产规模（产值或产量）项目概况:三、项目设计情况设计单位名称通讯地址联系方式资质证书设计单位法定代表人姓名电话传真E-mail完成设计时间年月日安全专篇编制情况：专家组审查意见:专家签名:建设项目安全设施备案审查实施部IJ承办备案审查的实施部门内设机构意见经办人（签字）：负责人（签字）：年月日安全设施备案实施部门意见负责人（签字）：（实施部门盖章）年月日)出具的建设项目安全设施备案意见书编号：成安监备字第（号
