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1、振兴老字号工程老字号发展情况调查表（填报单位盖章）填表单位：联系人：联系电话：填报日期：二OO年月日表一省（区、市）老字号情况汇总表序号单位名称单位地址品牌名称创立时间联系人联系电话经营情况12345678此表可自行制作表二老字号基本情况表编号:单位名称品牌名称品牌创立时间注册资本万元单位地址网址法定代表人电话手机联系人姓名职务所在部门联系电话手机E-maiI通讯地址邮编单位性质所属行业员工人数已获老字号称号原认定机构认定时间年月资本情况总股本万元国内资本所占比例%无形资产价值万元主要股东情况（含股东名称和所占比例）142536是否上市上市地点总股本万元融资金额万元经营情况是否连锁经营店铺数目
2、家，其中直营店一家，加盟店一家（截至2005年）经营状况2004年2005年合计增长%直营增长%加盟增长%合计增长先直营增长%加盟增长舟营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）管理情况人力资源总人数人管理层人，占%,普通员工人，占学历：本科以上学历人,占%,高中以上学历人,占%职称：高级职称人，占%,中级职称人，占%信息化系统1.年月3.年月2.年月4.年月体系认证质量管理体系-要求GB/T19001-IS09001年月环境管理体系-要求GB/T24001-IS014001年月食品安全管理体系CNABS-152-HACCP年月其他年月表二老字号基本情况表（续表）历史传承情况创始人姓名籍贯民族考
3、证依据（请附页说明）传人姓名籍贯民族考证q据（请附页说明）演变情况第一次变化年月原因结果第二次变化年月原因结果创始店址建筑面积m营业面积mj目前店址建筑面积rr营业面积m3是否列入文物保护单位级别国家口省口市口县使用方式自有口租赁店址变迁情况第一次迁址年月原因新址第二次迁址年月原因新址第三次迁址年月原因新址知识产权保护情况商标注册时间年月注册类别商标保护情况中国驰名商标年月省著名商标年月中国名牌E月其他年月专利情况名称类别编号使用时间年月至年月名称类别编号使用时间年月至年月域名情况已注册：类似域名：境外知识产权保护情况商标专利其他法律纠纷情况除上表外，请附有关文字材料，内容包括：老字号基本情况介绍，品牌创立、发展历程，所传承的独特产品、技艺或服务，特色传统文化，获得的其他社会荣誉，当前的主要困难，对老字号工作的意见和建议等。字数控制在5000IOOOO之间，并附相关证明资料。单位负责人签字：（法定代表人）年月日（单位盖章）
