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1、附件1：参建方施工安全专项整治状况自查表工程名称:施工总承包单位名称监理单位名称序号检查内容检查结果是否1企业安全生产主体责任施工总承包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度施工各专业分包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度2参建单位与从业人员资质资格监理单位总监理工程师姓名及证书号专业监理工程师姓名及证书号监理员姓名及证书号施工单位安全生产许可证号单位主要负责人姓名及安全生产考核证号工程负责人姓名及安全生产考核证号专职安全员姓名及安全生产考核证号起重机械司机姓名及操作证号安装拆卸工姓名及操作证号司索工姓名及操作证号架子工姓名及操作证号其它3工程审批、建设工期和分
2、包转包状况施工许可证号或开工批复开工日期施工工期（天）是否存在随便压缩工期现象是否存在违法发包行为是否存在违法转包行为4施工现场带班状况施工企业负责人是否现场带班施工工程负责人是否现场带班5深基坑工程安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致深基坑（槽）开挖的防护状况周边是否有防护栏杆是否有工人专用梯道同一垂直作业面是否有上下层之间的隔离防护深基坑（槽）是否有支护和边坡作业的合规性状况是否进行了降（排）水是否进行了放坡是否进行了安全监测6模板支撑系统安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论
3、证现场实施是否与专项方案一致模板支撑系统搭设前是否进行了材料及基础验收是否进行了安全技术交底是否进行了模架搭设是否进行了搭设后检查验收是否执行了使用与检查制度是否执行了混凝土浇筑制度是否执行了现场安全监测制度是否执行了模架拆除制度是否执行了监视管理制度7起重机械安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案致是否执行了产权备案（注销）制度是否执行了安装（拆卸）告知制度是否执行了安全档案建立制度是否执行了检验检测制度是否执行了安装验收制度是否执行了使用登记制度是否执行了定期检查维护保养制度企业是否具有相应资质企业安全生产许可证号机械类专职
4、安全生产管理人员姓名及证书号8城市地下综合管廊工程安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致周边防护状况是否有对管廊施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线是否进行了现状探勘是否有专项迁移方案是否有专项防护措施对工程支持结构、围岩以及工程周边环境的施工是否进行了监视管廊内是否有防积水排水设施设置管廊内防积水排水设施设置是否落实到位是否有管廊内多工序交织施工安全专项施工方案是否有施工临时用电操纵措施是否有消防安全施工操纵措施各类孔口是否有安全防护是否有通风与防尘作用安全防护有毒有害气体是否有监测管廊交织部位是否有安全防护管廊
5、内是否设置了警示标志9现场施工与安全管理状况发现安全隐患条数下达隐患整改通知书份数下达中止施工通知书份数施工单位工程部看法（盖章）：工程经理（签字）：年月日施工单位看法（盖章）：单位负责人（签字）：年月日监理单位看法（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日建设单位看法（盖章）：工程负责人（签字）：年月日填表说明：针对每条“检查内容，在“检查结果的相应位置填上内容“是或“否。附件2：受检工程基本状况表工程所在县（市、县）：单位工程名称工程地点施工许可证号开工日期建筑面积平方米建筑层数结构类型形象进度工程造价质量责任主体和有关机构单位单位名称单位资质工程负责人姓名工程负责人执业资格建设单位勘察单位设
6、计单位施工单位监理单位施工图审查机构质量检测机构备注检查人员（签字）：检查日期:附件3：受检工程施工安全专项整治状况检查表工程名称:施工总承包单位名称监理单位名称序号检查内容检查结果备注是否1企业安全生产主体责任建设单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度勘察单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度设计单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度监理单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度施工总承包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度施工各专业分包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度2参建单位与从业人员资质资格勘察单位
7、资质是否符合要求设计单位资质是否符合要求监理单位单位资质是否符合要求总监理工程师是否具有相应资格专业监理工程师是否具有相应资格监理员是否具有相应资格施工单单位资质是否符合要求是否具有安全生产许可证位单位主要负责人是否具有安全生产考核证工程负责人是否具有安全生产考核证专职安全员是否具有安全生产考核证起重机械司机是否具有相应操作证安装拆卸工是否具有相应操作证司索工是否具有相应操作证架子工是否具有相应操作证其它3工程审批、建设工期和分包转包状况施工许可证号或开工批复开工日期施工工期（天）是否存在随便压缩工期现象是否存在违法发包行为是否存在违法转包行为4施工现场带班状况施工单位企业负责人是否现场带班施
8、工单位工程负责人是否现场带班5深基坑工程安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致深基坑（槽）开挖的防护状况周边是否有防护栏杆是否有工人专用梯道同一垂直作业面是否有上下层之间的隔离防护深基坑（槽）和边坡作业的合规性状况是否有支护是否进行了降（排）水是否进行了放坡是否进行了安全监测6模板支撑系统安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案,致模板支撑系统搭设前是否进行了材料及基础验收是否进行了安全技术交底是否进行了模架搭设是否进行了搭设后检查验收是否执行了使用与检查制度是
9、否执行了混凝土浇筑制度是否执行了现场安全监测制度是否执行了模架拆除制度是否执行了监视管理制度7起重机械安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致是否执行了产权备案（注销）制度是否执行了安装（拆卸）告知制度是否执行了安全档案建立制度是否执行了检验检测制度是否执行了安装验收制度是否执行了使用登记制度是否执行了定期检查维护保养制度企业资质是否符合要求企业是否具有安全生产许可证机械类专职安全员是否具有安全生产考核证8城市地下综合管廊工程安全管理状况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方
10、案一致周边防护状况是否有对管廊施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线是否进行了现状探勘是否有专项迁移方案是否有专项防护措施对工程支持结构、围岩以及工程周边环境的施工是否进行了监视管廊内是否有防积水排水设施设置管廊内防积水排水设施设置是否落实到位是否有管廊内多工序交织施工安全专项施工方案是否有施工临时用电操纵措施是否有消防安全施工操纵措施各类孔是否有安全防护是否有通风与防尘作用安全防护有毒有害气体是否有监测管廊交织部位是否有安全防护管廊内是否设置了警示标志9现场施工与安全管理状况发现安全隐患条数下达隐患整改通知书份数F达中止施工通知书份数检查人员（签字）：检查日期:填表说明：针对每条“检查内容，在“检查结果的相应位置填上内容“是或“否O
