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1、未纳入监测对象的脱贫户情况核查表（核查表内容将通过广西防贫APP实现，入户时用APP操作）市县（市、区）乡镇行政村自然村屯（系统比对）户主姓名：（系统比对）联系电话：（系统比对）家庭人口数：（系统比对）核查方式：口入户核查电话或微信核查口通过邻居或亲戚核查其他一、家庭成员基本信息核对序号Bl姓名B2证件号码B3在校生状况B4健康状况B5劳动技能B6务工区域B7务工时间B8是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险12345注：以上信息从全国防返贫监测信息系统比对生成，入户核对信息与实际情况是否相符。二、户风险排查情况B9家庭主要住房存在安全隐患：是否BlO家中有重病人、长期慢性病人或残疾人且有持续较
2、大支出：口是口否Bll家中教育支出相对较大：口是否B12饮水存在安全隐患：口是口否B13低保户或特殊困难群体：口是口否B14家中无劳动力或缺少劳动力：是否B15产业失败：口是口否B16家庭遭受自然灾害或突发意外事故：口是口否B17务工就业不稳：是口否B18家庭条件感官较差：口是口否B19收入低于当年监测标准或收入骤减或支出骤增：口是口否B20存在其他风险：口是口否若以上12项均为“否”，则结束核查。若有1项以上（含）有风险隐患，则继续填写以下内容。三、户相关信息采集（一）风险类型B21风险类型：口因病口因学口因安全住房口因安全饮水口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳口
3、缺劳动力其他（文字备注）B21-1因自然灾害：口洪涝灾害地质灾害口旱灾生物灾害（虫灾）口气象灾害地震灾害口因疫情其他（森林草原火灾、海洋灾害等）（二）核查时收支情况（以核查时点上一个月往前倒推12个月）B22工资性收入（元）B23生产经营性收入（元）B24财产性收入（元）B25转移性收入（元）B26生产经营性支出（元）B27家庭纯收入（系统计算）（TG）B28家庭人均纯收入（系统计算）（元）B29理赔收入（元）B30合规自付支出（元）B31纳入监测对豪的收入参考范围（系统计算）（元）B32纳入监测对象的人耳纯我入参考范围（系统计算）（元）四、核查结论（一）家庭风险情况具体描述。问题表述包括但不限于以下内容：家庭基本情况描述：家庭人口数*人，劳动力人数*人，半劳力*人，义务教育阶段学生*人，非义务教育阶段学生*人，大病重病*人，重残（一二级残疾）和智力（精神）残疾*人。人均收入*元；家庭刚性支出主要是：其他情况补充：返致贫风险的具体描述：（如因病自付费用XX元，是否享受低保/特困等）。（二）核查人意见：按程序纳入监测管理持续关注，暂不纳入口实际无风险，可不纳入核查人：联系电话：
